周围神经鞘瘤手术治疗体会6例.docVIP

周围神经鞘瘤手术治疗体会6例摘 要 目的：探讨周围神经鞘瘤手术中注意事项减少神经损伤。方法：收治周围神经鞘瘤手术患者6例，作回顾性分析。结果：6例周围神经鞘瘤手术患者成功治愈。结论：正确了解和掌握周围神经鞘瘤生理和解剖关系，对诊断和治疗起至关重要的作用。 关键词 神经鞘瘤 手术 体会 生长于周围神经干上的神经鞘瘤临床比较少见，2009～2011年收治周围神经鞘瘤患者6例，均经手术切除和病理证实，现报告如下。 资料与方法 本组患者6例，男4例，女2例，年龄19～53岁，平均41.5岁；病史10～19个月，平均15个月。其中2例发生于右上肢尺神经，1例发生于右下肢腓浅神经，另外3例发生于颈部左、右侧臂丛神经，均为单发。 临床表现：6例均以局部肿物为首发表现，并逐渐出现相应神经支配区麻木或沉重感，触之麻痛感加重并向远端放射，神经叩击放散痛明显，均无明显运动、感觉障碍和肌肉萎缩。 治疗和随访：6例均经手术完整切除，其中4例均与局麻下完成。1例手术术中剥离肿瘤时出现剧烈肢体麻木感和抽搐，经静脉给与适量氯胺酮后顺利切除。1例在臂丛麻醉下完成。术后随访2～3年，均无复发。 病理表现：肉眼观肿瘤均呈卵圆形，直径1.5～4.0cm；具有完整包膜，切面光整，呈白色或灰红色，镜下显示大量雪旺氏细胞，间有结绨组织，无神经纤维。病理报告为神经鞘瘤。 讨 论 神经鞘瘤是指起源于神经髓鞘的良性肿瘤， 周围神经鞘瘤多起源于神经纤维鞘的雪旺氏细胞，随着瘤体的缓慢长大，其周围逐渐形成一个神经鞘膜的多层性的“包膜”，因此，包膜不是瘤体的一部分，而是正常的神经鞘膜组织。瘤体紧附在神经纤维上或包绕在神经纤维周围生长。多为单发，偶而也有多发。一般呈偏心性生长，以一根神经纤维为中心向四周膨胀生长，绝大多数神经束被肿瘤推开，由于其不累及神经实质，因而不会造成神经支配的缺损区，基于此特点，包膜内完整切除肿瘤，其复发率也很低。其主要发生于颈部或上、下肢的大神经干。临床特点：神经干上有结节，有明显触痛及放散痛，一般无自发痛，极少多处发生；生长缓慢，直径多≤2cm；一般不损伤神经功能；本组6例均为单发，其中4例分别发生于上、下肢，另2例发生于颈部。因瘤体生长缓慢，因此中年后发病率较高。 体会：⑴神经鞘瘤是起源于神经髓鞘的良性肿瘤，多发生于颈部或上、下肢的大神经干；查体可见：神经干上有结节，有明显触痛及放散痛，一般无自发痛，极少多处发生；生长缓慢，直径多≤2cm；神经叩击放散痛明显。⑵术中见神经干内梭形结节，包膜完整，瘤内无神经束通过，切面为黄白色发亮组织。肿瘤包膜内整块切除，很少复发，注意要从神经纤维之间切开包膜，否则易损伤神经束。⑶诊断和处理一般并不困难，但常易误诊和手术中误将肿瘤连同神经干一起切下，造成医源性神经损伤。⑷发生在臂丛干上的神经鞘瘤，有时易误诊为其他肿瘤或转移性肿瘤，切除时易损伤神经干。因此对长在神经干旁的肿瘤在没有弄清其性质和结构前不要匆忙行摘除术，应尽可能进行MRI检查，可明确包块的部位，与周围组织的相互关系及是否进入椎管等。为术中避免损伤主要组织提供可靠的帮助。⑸神经鞘瘤须与神经纤维瘤和腱鞘囊肿相鉴别。神经纤维瘤质地较硬，可为多发性，肿瘤表面的皮肤可能有褐色或咖啡色的色素沉着，患肢神经分布区域及手指增生粗大，称之为神经性橡皮肿。腱鞘囊肿实际上不是真正的肿瘤，而是最常见的质地坚韧而有弹性的圆形肿物，发生于关节附近的腱鞘，若相邻部位的神经被压迫，也会出现神经支配区的麻痛症状等，但腱鞘囊肿内有高黏度的液体，内含透明质酸和蛋白质，易于和神经鞘瘤区分。⑹手术是治疗神经鞘瘤的基本方法，切口一定要以肿瘤为中心并大于肿瘤长径：①使肿瘤能充分暴露并完整切除；②更有利于保护神经干。术中要显露肿瘤与神经干上下段，分清肿瘤与神经干的关系，沿神经干纵行切开神经外膜，从肿瘤上、下正常部位向肿瘤分离神经束。肿瘤表层的神经束多被挤压变扁变薄，要认真仔细加以辨认和分离，切勿误伤。以免影响神经功能。⑺术中由于牵拉等原因造成神经干暂时性损伤，一般10天后可恢复。若神经因长时间受压性质改变影响功能或术中损伤严重，可行神经移植术进行治疗。 1