新农合控费新政-按病种付费启动.docVIP

新农合控费新政:按病种付费启动在较低筹资水平下，如何最大程度地减轻参合农民的经济负担，是新农合面临的一个关键问题。按病种付费在世界范围内被公认为控制费用效果较好的付费方式之一。 日前，卫生部、国家发展改革委、财政部联合下发了《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》，要求各地积极探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合付费制度。 科学、合理的管理模式和付费方式对于在我国已全面铺开的新农合非常重要，按病种付费在新农合中实施具有重要意义。 由后付制转向预付制 新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。 根据卫生部要求，在乡（镇）、村两级医疗卫生机构，要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。门诊预算总额的确定，要根据每一个乡（镇）、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定，同时考虑经济增长、物价变动以及地理环境、人口增长、流动等因素，对预算总额原则上每年协商调整一次。门诊预算总额的支付结合新农合经办机构对服务机构年度约定服务数量和质量的考核情况，避免乡（镇）、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。 在实施门诊费用支付方式改革中，也同时探索实行按人头付费向乡村（全科）医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用，探索实行定额包干的支付方式。在开展县、乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方，探索在协作体系内对门诊服务按人头付费，根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况，综合确定人头付费标准。 超支不补，结余归院方 未来，在新农合付费制度方面将积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。 按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。 按病种收费标准包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不另行收费。同时，积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。 按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。 诊疗过程监管将强化 指导意见提出，要根据不同的新农合支付方式特点，建立支付方式评价体系。结合实际配套制定相应的约束和激励措施，落实绩效考核办法。 在实施门诊总额预付中，新农合经办机构要定期考核定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率、患者满意度，完善公示制度，防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。 对住院费用的支付，新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合经办机构对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。患者对医疗服务监测评价结果将作为新农合最终支付费用的重要依据。 细节还需完善 按病种“打包”收费，对医院、患者和社保机构而言，分别会有什么影响？能否有效解决“看病贵”问题？可能出现的问题又有哪些？该如何应对？ 复旦大学公共卫生学院教授胡善联指出， 按病种付费，是一种可行的医保付费改革，但也要完善细节，注意其可能出现的问题，及早在制度上做出应对，有效抑制医疗机构的牟利动机。 按病种付费是国际上公认的医保改革方向，已在许多国家实行，并取得了较好效果。对患者而言，有助于防止医生开“大处方”；对医保机构而言，能有效减少“天价处方”下的医保基金支出，提高使用效率。对医院而言，只要相关病种收费标准合理，也能确保其财务上的可持续。 胡善联同时指出，试点按病种付