经分流肠袢置镜治疗输尿管回肠吻合口狭窄.doc

经分流肠袢置镜治疗输尿管回肠吻合口狭窄摘 要 目的：对16例回肠膀胱术后输尿管回肠吻合口狭窄患者的治疗情况进行回顾性分析，以探讨该并发症的治疗方法。方法：采用经分流肠袢置镜器械扩张治疗。结果：16例患者中成功治疗13例，失败3例，成功率80%，无严重并发症。结论：应用分流肠袢置镜扩张治疗输尿管回肠吻合口狭窄是一种简便、有效的方法，应作为该并发症的首选方法。 关键词 分流肠袢 置镜扩张 输尿管回肠吻合口狭窄 2005～2012年对16例回肠膀胱术后输尿管回肠吻合口狭窄患者采用经分流肠袢置镜器械扩张治疗，总成功率80%，疗效满意，报告如下。 资料与方法 本组患者16例，男9例，女7例，年龄42～73岁，14例为膀胱基底部或颈部恶性或广泛乳头状肿瘤，1例为顽固性间质性膀胱炎，1例为结核性挛缩膀胱伴有尿道狭窄。16例均行膀胱全切+回肠膀胱术。其中原位新膀胱术后吻合口狭窄11例，输尿管狭窄5例，所有患者均出现不同程度的腰痛、发热及尿路感染，均行静脉肾盂造影及B超检查，显示肾盂或输尿管扩张，证实诊断。 手术方法：常规术前准备，行B超、静脉肾盂造影检查，明确狭窄部位，术前应用抗生素防止感染。施行连续性硬膜外麻醉或不予麻醉，应用膀胱镜及11.5F输尿管镜。经皮肤造瘘口置入膀胱镜注水扩张分流肠袢。如不予麻醉，此时患者可感觉轻度疼痛，一般均能耐受。镜下仔细寻找输尿管膀胱吻合口，因回肠膀胱不同于普通膀胱的解剖结构，输尿管口往往寻找困难，体会是：首先分析手术后吻合口的大致位置，细心观察，该部位镜下可见黏膜较正常肠黏膜颜色略白，随注水扩张时动度较差，局部稍有隆起，据此多数能找到吻合口，观察发现如吻合口狭小，喷尿线细、喷尿间隔时间长，结合术前静脉肾盂造影考虑单纯吻合口狭窄，用金属橄榄形头扩张器扩张输尿管口，扩开后反复扩张，并保留5分钟以上，取出扩张器，置入双J管，如顺利达肾盂，透视双J管位于预定输尿管内，则证实为单纯吻合口狭窄，如进管不畅，则更换输尿管支架管，推注造影剂，以确定是否合并输尿管狭窄。如镜下见吻合口狭窄不明显，仅喷尿细，喷尿间隔时间长，则直接插输尿管支架管行造影判断狭窄部位，更换1M水压扩充输尿管镜，直视下缓缓插入，遇狭窄处可试行通过，此时可由助手用注射器注水加压扩张输尿管，如可通过达肾盂，则保留5分钟后退镜置入双J导管，完成手术，此时注意输尿管黏膜因炎症等原因，黏膜脆弱易出血，操作时动作要轻柔，一定要直视下操作，不要粗暴盲目进镜以免损伤输尿管或形成假道，导致手术失败，如刺激出血视野不清，则应放弃该手术方式。输尿管试行插入困难时，可试行插入导丝，沿导丝插入高压球囊，予以扩张，多能成功。然后置入双J导管。扩张后保留双J导管2～3个月，术后继续用抗生素防治感染。间断冲洗分流肠袢3天。 结 果 本组16例患者中，13例获得成功，其中11例治疗后临床症状消失，B超及静脉肾盂造影显示肾与输尿管扩张明显好转，2例患者拔除双J导管后3个月内症状消失后重现，行第2次扩张后获愈。3例失败，原因是1例未找到输尿管回肠吻合口，两例因输尿管黏膜炎症明显刺激出血视野不清而终止操作，后行肾穿刺造瘘引流并抗炎治疗后行开放行输尿管回肠膀胱再植术获愈。所有成功病例中，9例为原位新膀胱吻合口狭窄，用金属橄榄形头扩张器直接扩张成功，2例通过输尿管镜注水加压扩张后进境成功，2例应用导丝引导高压球囊扩张成功，除轻度血尿外，无其他并发症。 讨 论 回肠膀胱分流术以其引流尿液快，电解质紊乱轻成为目前公认的优选手术方法，其常见的晚期并发症是输尿管及回肠吻合口狭窄［1］，其常见原因是感染致粘连和吻合口的纤维化［2］，其传统的治疗方式是采用开放性手术行输尿管回肠膀胱再植术，疗效确切，但是二次手术操作困难，部分患者因体质较差等原因不能耐受手术，成为二次手术不能实施的重要原因，故近年来采用各种方式的腔内介入治疗多有报道，本组把膀胱输尿管镜操作基础用于输尿管回肠吻合口狭窄的治疗：正常输尿管镜置镜前如遇输尿管狭窄则常规用金属橄榄形头扩张器扩张，输尿管镜鞘本身及操作中的液压冲洗对输尿管的炎性狭窄有扩张作用［3］，将此原理应用于治疗吻合口狭窄不失为行之有效的方法，该方法在硬膜外麻醉或不予麻醉下进行，创伤小，操作相对简单，无需特殊设施，不受体质差难以耐受手术的限制，且可反复进行，无严重并发症，有确切疗效，有其他治疗不可比拟的优点。本方法寻找输尿管口成为该治疗成功的关键，吻合口周围黏膜颜色苍白，动度差及局部隆起为吻合口的特点，掌握这些特点多能找到吻合口。因狭窄原因多为炎症和纤维化所致，故治疗前后的抗炎治疗亦是保证手术成功的有效措施，扩张后狭窄部瘢痕断裂，需要重新形成管腔较大的瘢痕，瘢痕稳定需要2个月时间，另外，扩张后黏膜有不同程度的撕裂，伴轻度出血及黏膜水肿，黏膜修复增生的