水电厂事故案例（副本）.doc

1二连分厂“4.28”触电事故 .......................................................................................... 【简述】 2006年4月28日，二连分厂供变电车间在检修10kV哈南225线路及配电变压器过程中，送电线路工董某误爬上带电运行的哈南214线路H10—16、17井配电变压器台上，造成触电死亡事故。 【事故经过】 4月28日，二连分厂供变电车间按照二连油田电力系统的检修计划，要对哈南变电站10kV—五段母线及10kV出线进行检修。7时30分，车间主任吴某组织检修人员到达哈南变电站，分别召开了检修工作会和现场安全会。7时59分，225线路检修工作票负责人李某接到分厂电调值班调度员孙某下达的“225线路已停电，可以开始工作”的命令。李某将自己负责的工作班分成两个小组，其中，由董某负责检修1—37号电杆及Ｔ接变压器。李带领一人按照工作票的要求，分别到225线路哈南变电站出口1号杆、54号杆（与214线有联络刀闸）、哈三站变压器低压侧封挂了接地线，做好安全措施。李某在哈三站给在哈南变电站等候的车间主任吴某打电话，要求其告诉董某，接地线已封好，可以开工。8时10分，董某带领曹某、杨某乘坐车间主任吴某的生产指挥车，从哈南变电站出发，前往检修地段。8时25分，到达225线12号电杆附近，董某让曹某下车，检修12—19号电杆及T接变压器。8时32分到达H11—34井，董某让杨某下车，检修该井变压器和变压器到225线T接点之间的线路。此时，董某本应到H11—115、220井检修变压器及线路，但是，董某指着前方远处的变压器（214线路T24支线第11基杆的H10—16、17井变压器）让司机把他送到那里。抵达后，董某下了车，对车上的车间主任吴某和司机代某说：“你们回去等我吧”。随后，吴某带车沿原路返回，准备去其它检修地段进行检查。当车行驶到T24支线2号杆跟前，吴某突然看到电杆上的线路编号是“214”，猛然意识到该线路不是检修线路，随即迅速返回到H10—16、17井变压器处，发现董某已趴在地上。吴某迅即对董某进行现场急救，随后送往二连公司阿尔善医院，董某经抢救无效死亡。 管理局事故调查组经现场勘查和分析认定：8时40分，董某下车后，在作业前没有核对线路名称、编号，没有拉开变压器的低压刀闸和高压熔断器，也没有验电，就盲目往变压器上爬。当其左脚蹬着变压器钢架、右脚踩在低压配电箱上、右手抓住变压器C相高压引线接线头时，发生触电，掉落在地面上。 【原因分析】 1．直接原因 作业人员严重违章操作： 送电线路工董某执行检修任务，在作业前，没有对检修变压器所属线路的名称和编号进行核对、没有拉开变压器低压刀闸和高压熔断器，也没有验电，就盲目爬上运行的214线路H10—16、17井配电变压器。违反了《电业安全工作规程（电力线路部分）》（DL409—91）、《华北石油管理局水电厂企业标准（电力线路检修标准）》、《水电厂电气工作危险点及其控制措施（线路部分）》中的以下规定： a 《电业安全工作规程（电力线路部分）》第121条“在配电变压器台（架、室）上进行工作，不论线路已否停电 ,必须先拉开低压刀闸，后拉开高压隔离开关或跌落熔断器,在停电的高压引线上接地”。 第132条“登杆塔前经核对标记无误，验明线路确已停电并挂好地线后，方可攀登”。 b《华北石油管理局水电厂企业标准（电力线路检修标准）》附录B第一条g款“登杆前必须首先核对线路名称、杆号，防止登错杆”。 c《水电厂电气工作危险点及其控制措施（线路部分）》杆上作业危险点及其控制措施中第二条“作业前必须重点检查邻近带电设备及所作业线路名称，起止杆塔号”。 2．间接原因 a.现场监护不力。b. 现场管理人员管理失职。c. 事故隐患整改不及时。 3．管理原因 a. 现场情况交底不清楚。b .检修作业安全监护措施不落实。c .生产组织不严密。d.HSE“两书一表”落实不到位。e .安全隐患的监督整改不得力。f. 安全教育工作不扎实。 【事故教训】 1．狠反违章是核心; 2．监督、监护是保证；3．教育培训是基础；4．排查隐患是重点；5．严抓落实是关键。 【防范措施】 1．广泛深入地在全厂开展“4.28”事故的反思活动。 2．严格执行《电业安全工作规程》的各项规定，实施《登杆作业安全措施确认卡》。 3．严格执行电气作业前现场核对和图版模拟交底会制度。 4．严格执行安全监督检查和监护制度。 5．严格执行HSE管理体系，有效实施HSE“两书一表”。 6．严格执行电力系统 “两票三制”管理规定。 7．强化隐患排查、整改力度。 8．加强全员安全培训教育。 9．加强生产作业组织协调。 10．加强反违章工作力度。 2 线路工区“