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第二十三章 胸部常见疾病的诊断要点 一、肺部疾病 1.肺结核 1.1病因和病理 是结核杆菌引起的慢性肺部感染。初次感染肺结核称为原发性肺结核，最常见 于儿童，近年来成人的比例不断增多。再次感染称为继发性肺结核，多见于成人。 1.2临床表现 早期常无或有轻微症状。结核全身中毒症状以发热（午后潮热）、盗汗、消 瘦为主；局部症状可出现咳嗽、咯血，有时可有胸痛。通常症状和体征缺乏特征性。 1.3 CT表现 CT上肺结核多表现为肺内的斑片状或小片状高密度影，边缘模糊、不规整， 图23-1 结核性空洞，边缘清楚、内壁光整，并可见长毛刺 其内有时可见扩张的小支气管及不规则形空洞,周围多有卫星病灶。干酪样肺炎可占据一个肺段或肺叶，致使该区容积缩小，其内多数可见低密度影，为干酪坏死灶。与支气管相通后，可形成较大的空洞（图23-1）。 肺内结核性结节或肿块，直径小于2CM的病灶边缘多较清楚光整；大于2CM的病灶，形态多不规整，可有分叶，但毛刺较长。靠近胸膜缘者可有粘连，内部可见钙化或不规则小空洞。周围可有卫星病灶。增强扫描病灶不强化，可作为与肺癌鉴别诊断重要征象(图23-2)。 肺门及纵隔淋巴结增大，以肺门为主，有时可见增大淋巴结融合成结节或肿块影。淋巴结钙化较常见。结核性胸膜炎多表现为胸腔积液及胸膜增厚、粘连。 图23-2 干酪性结核球，边缘清楚、毛刺较长、密度均匀 C-时CT值35-57HU(A)，C+时CT值35-58(B)，纵隔窗(C) 2.肺癌 2.1病因和病理 支气管肺癌简称肺癌。起源于支气管粘膜上皮，是肺部最常见的原发性恶性瘤。 其组织学分型采用世界卫生组织的方法，分为鳞、腺、小细胞、大细胞癌和其它类型（腺鳞癌、类癌等）。根据肺癌的发病部位可分为中心型和周围型。发病的个体以老年人多见,40岁以后发病增高。在我国男性发病率大于女性。种族也被认为是一个重要因素。目前被公认的肺癌危险因素包括吸烟、某些职业致癌因子、空气污染、电离辐射及饮食与营养等。 2.2临床表现 是否出现临床症状和体征取决于肺癌发生的部位及病变发展的程度等因素。主要症状包括咳嗽、咯痰、咯血或痰中带血、胸痛、刺激性呛咳等。部分较晚期患者可出现发热、消瘦、贫血等全身症状。肺癌外侵或转移后，按部位的不同，而产生各种症状。 2.3 CT表现 图23-3 右下肺高分化鳞癌，病灶 边缘毛糙、偏心性空洞、内壁不规 则，结节向腔内突起。 孤立性结节是早期周围型肺癌最常见的基本表现。通常病灶直径小于或等于3cm的称为“结节”；而大于3cm的称为“肿块”。癌性结节的边缘欠规整，可呈小分叶、小棘状或锯齿状，还可有短小毛刺。其内可表现为小结节堆聚、出现小空泡征、支气管充气征、钙化或癌性空洞等。空泡征指结节内直径1-3mm的低密度区。支气管充气征是诊断周围型小腺癌的重要征象，主要是癌细胞伏壁式生长所致。相对于良性结节而言，钙化呈偏心性、细点状，一般小于结节横截面的10%。癌性空洞多为厚壁，外壁不规则、分叶，内缘不光整或有壁结节，小的空洞呈偏心（图23-3），大的可为中心性。病灶周围的胸膜切迹（胸膜尾征）多见于鳞癌及周围细支气管肺泡癌，但该征象并不特异，一些良性病变中也会出现。而因牵拉胸膜的反应性局限性增厚在恶性病变中多见，统计显示76.9%和70.6%的鳞癌和腺癌可出现；在良性结节中出现的机率仅为4.1%。血管集束（连接）征 即周围的血管向结节聚集的表现，多见于腺癌，次为鳞癌（共约70.4%）；在良性结节中出现的机率为26.1%，以炎性假瘤多见。肺癌病灶处的支气管可表现为切断、压迫、包埋、支气管腔规则或不规则狭窄，管壁增厚。肺癌病灶的增强程度目前认为与其大小无关，增强前后病灶的CT值升高在30-60HU范围内被认为高度提示恶性，以30HU作为升高的下限值来评价良恶性已基本被接受。肺癌病灶多数呈完全增强，但以不均匀多见；少数由于内部存在坏死而为外周边缘强化；少数也可均匀强化（图23-4，周围型腺癌明显强化）。 图23-4 周围型小腺癌，病灶呈浅分叶状(C)，C-时CT值24HU(A)， C+时CT值80HU(B)，明显强化。 中央型肺癌主要表现为肺叶、肺段的支气管腔变窄、管壁不规则增厚和软组织肿块形成。螺旋CT可早期发现管内型肺癌腔内的微小结节、一侧管壁轻度增厚征象，通过CT值的测定帮助鉴别诊断；管壁型肺癌支气管腔变窄、管腔内面凹凸不平，以开口处较严重，管壁不规则增厚，有时可形成肿块；而围绕叶、段支气管的环状肿块，轮廓不规整，导致局部支气管管腔环形狭窄，是管外型肺癌的征象。随着支气管狭