快速康复外科理念在肝癌切除术围手术期中的应用.docVIP

　　快速康复外科理念在肝癌切除术围手术期中的应用 --传统肝切除术又有术中术后应激反应大#65380;术后恢复时间长#65380;术后并发症率及死亡率高的特点,相关文献报道肝切除术后并发症率最高达15%~48%,包括出血#65380;胆汁漏#65380;腹腔积液积脓#65380;感染#65380;肝肾功能衰竭等#65377;近几年来,快速康复外科(fast track surgery,FTS)受到欧美等发达国家的极力推广,越来越受到医学界的关,在FTS的指导下,患者的住院时间明显缩短,住院费用显著减少,改变了许多疾病的临床治疗模式#65377; 1 FTS的概念 FTS是一系列有效措施组合产生的协同结果,越来越多的医生已经将FTS理念应用于肝胆外科领域,特别是在肝癌切除围手术期的应用已经取得了很大的成功#65377;快速康复治疗的完整概念是指于术前#65380;术中及术后,采取一系列具有循证医学证据的围手术期治疗方案来减少手术应激以及术后并发症,从而加速患者术后康复#65377;FTS的概念在2001年由RI的三维重建技术对肿瘤周围血管走形#65380;肿瘤分布及血管侵犯程度的显示具有更好的效果,可以使术者在术前能够依靠计算机辅助手术规划系统模拟手术过程,预防术中可能出现的意外情况或者提前拟定防治措施#65377;原发性肝癌对周围血管多是单纯性挤压,大多数不是真正意义上的侵犯和融合,对于巨大原发性肝癌且压迫肝脏主干血管的情况,在充分的术前评估下,是可以分离的#65377; 2.1.2术前宣教 患者术前常会有不同程度的恐惧#65380;焦虑情绪,并可导致自主神经#65380;内分泌功能紊乱,不利于术后恢复#65377;FTS要求术前充分告知患者或者家属相关疾病的起因#65380;发展及预后,术中术后各个阶段可能出现的病情变化及应对方案,使其充分理解并且配合医护人员完成各项医疗工作#65377;加强术前的宣教以及与患者#65380;家属的交流,可以减少患者的紧张#65380;焦虑情绪,提高患者的心理承受能力,降低术后并发症的发生率#65377;也可以使患者对病情树立正确的期望,明确自身在整个医疗活动中的重要作用,从而更好的配合医护工作#65377;另一方面,与患者的充分沟通可以使患者对医护人员产生信任感,便于医疗工作的开展#65377; 2.1.3全身状态的准备 原发性肝癌患者大部分存在术前肝损伤#65380;机体免疫力低#65380;白蛋白水平低下的现象,这些都可能造成术后并发症发生率增高#65377;所以,患者术前应该遵循“低盐#65380;低脂#65380;高维生素#65380;高蛋白#65380;易吸收”的饮食原则,必要时行肠内营养治疗以降低机体自身消耗#65380;增加营养物质吸收,使机体功能调节到最好水平#65377;有学者建议,在患者入院后应口服维生素B、C,肌肉注射维生素K及支链氨基酸#65377;术前30min预防性使用抗生素行术前冲击治疗,如果手术时间长,术中加用1次抗生素#65377;另外,糖皮质激素可以减轻组织炎症,增加肌肉及蛋白的合成,建议单次使用#65377; 2.1.4更短的术前禁食水时间 传统外科理念认为,腹部手术应该术前禁食12h,禁水至少6h,尽量避免患者术中发生胃肠反流导致窒息或者吸入性肺炎#65377;FTS认为患者术前过早的禁食水可能会导致术前焦虑#65380;紧张,反而增加了患者围手术期的补液量,容易诱发低血糖及胰岛素抵抗,甚至可以影响蛋白质及脂肪代谢水平,加重应激反应#65377;为此,FTS患者缩短了术前禁食水时间,建议术前禁食6 h,禁水2h,术前2h口服250~400ml碳水化合物或者高渗性电解质溶液,这样可以降低口渴#65380;烦躁的发生率,甚至可以调节肌肉组织正常功能及维持体内氮质平衡,从而提高患者对手术的耐受性#65377;有学者通过大宗病例研究证明术前6h禁食,术前2~4 h饮10%葡萄糖400~500ml,可以减轻患者饥饿#65380;口渴#65380;焦虑,可以缩短患者住院时间及术后胰岛素抵抗,而且不会增加误吸及吸入性肺炎的机会#65377; 2.1.5简化肠道准备 传统的术前肠道准备不仅加重了患者的不适,打破了循环系统的稳定性,而且还会诱发肠道菌群失调#65377;FTS认为术前仅服用适量缓泻剂(石蜡油)或者不行肠道准备,就可以在满足手术要求的基础上降低患者的应激反应,预防术后腹胀或者肝昏迷的发生,加快术后康复#65377; 2.2术中的FTS 2.2.1优化麻醉方案 原发性肝癌患者常常合并有肝硬化,肝脏代谢功能及麻醉药物耐受水平均较差,FTS推荐使用气管内全麻联合硬膜外麻醉#65377;硬膜外麻醉方案不仅可以减少全麻药品的使用量,而且可以充分阻滞交感神经传导,预