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医疗保险谈判机制制度设计摘要:目前，医疗保险谈判机制在我国尚处于探索阶段，仍存在着不少的问题。本文就我国医疗服务的现状提出了医疗保险谈判机制在我国缺失的原因，着重描述了医疗保险谈判机制重要性，并在借鉴国内外医疗保险谈判机制建立的实践基础上，提出了构建医疗保险谈判机制的有效制度设计，以确保医疗保险谈判机制在我国的顺利开展。 关键词:医疗保险 谈判 制度 近年来，我国医疗费用以每年30%的速度增长，超出国内生产总值约10%的增长速度，“药价高，看病贵”的问题已经严重影响到人民群众的身体健康和生活质量。如何控制医疗费用的迅速增长已成为社会所关心和亟待解决的问题。2009年11月，国家发改委、卫生部连同人保部共同颁布了《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》（以下简称《意见》）。《意见》主要包括对药品价格改革和医疗服务价格改革，积极探索建立医药费用供需双方谈判机制。《意见》的出台，使得通过谈判机制降低药品价格、鼓励药品企业创新成为了可能，第三方在药品采购中的作用将更加凸显。 一、医疗保险谈判机制的现状 早在20世纪90年代中期，我国进行社会医疗保险改革的同时，就开始了对医疗保险谈判机制的探索实践。在国家层面上，主要强调社会保险经办机构与定点医院、定点药店之间的定点协议管理。这也是目前我国实现医疗保险谈判机制的主要形式。在这个大的框架下，不少地方纷纷对医保谈判机制进行了有益的探索。在镇江，谈判机制是作为一种主要的管理手段全面展开的。它的实施替参保人员节省了5%—15%的费用，让特困人员享受“基本医疗服务包”的救助，并且替个人账户资金积累多的成员开通健康维护项目，切切实实地维护了参保人的利益。另外，自从成都市于2010年12月25日启动谈判机制后，各定点医疗机构严格执行新的优惠价格，社会各界反映良好，各定点医疗机构均严格以团购优惠价格与参保人员结算，已累计向参保人员让利20余万元。 通过对以上这些地方医保谈判机制建立和实施的现状来看，应该说已经取得了卓有成效的成绩。我国医疗保险谈判机制虽然在试点中积累了一定的经验，但总体来看，却还是处于较低的发展阶段，难以真正发挥调节价格、控制成本、提高质量、协调利益冲突的作用。之所以遇到这种困境，主要原因有： 1.政策法律缺位。2009年4月，我国才正式在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“积极探索建立医疗保险经办机构和医疗机构、药品供应商的谈判机制”。而在这之前，都缺乏相应的政策呼应和扶持，更不用提有相应法律的存在了。 2.医疗保险机构的事后管理模式。医疗保险机构目前的管理手段只是一种简单的事后管理模式，它并未直接参与到医疗服务和药品价格的整个形成过程中去，其造成的严重后果之一就是医疗费用急剧增长，免费搭车现象严重。这些归根到底都是由于医疗保险经办机构缺乏讨价还价的能力，只是单纯地被认为是医疗费用报销的手段。 3.医疗保险机构功能单一。多年来，我国医疗保险经办机构一直处于被动付费的状态。犹如医疗机构的“出纳”一般，只是行使着报销的功能。医疗保险机构还是一个典型的行政管理者，听命办事，缺乏主动性。 4.医疗保险机构缺乏为参保人服务的压力。过去，我国医疗保险机构只是简单地存在于医疗服务提供方和参保人之间，充当第三方的作用，而且它所服务的对象是大多数并未投保的人。投保数量、医疗服务提供方所给予的医疗服务质量和价格与医疗保险机构之间并没有直接的关联。这样，医疗保险机构便缺乏为参保人服务的压力。 二、医疗保险谈判机制构建的必要性 建立医疗保险谈判机制实际上就是通过将医疗保障制度引入医保部门，使医保部门成为医疗市场上的第三方，医保部门成为医疗服务和药品的主要购买者。这样做的重大意义如下： 1.完善医疗保险制度的内在要求。医疗保险谈判机制是医疗保险制度的重要组成部分，同时也是医疗保险制度的动态发展产物。事实上，谈判和协商的方法在医疗保险制度发展的实践中已经蕴含其中了，但是，系统化、理论化的医疗保险谈判机制尚未形成。在医疗保险制度进一步实践发展的基础上，完善的医疗保险谈判机制将会应运而生。而医疗保险谈判机制的发展又将会反过来促进医疗保险制度在发展中不断地完善，不断地自我发展。 2.维护参保人利益的客观需要。一方面，单个参保人为了维护自己的利益，与医疗服务机构开展医疗服务价格和质量谈判的可能性几乎为零；另一方面，第四次全国卫生服务调查数据显示：我国约有38.2%的居民有病未就医，21%的居民应住院而未住院，这其中的主要原因就是“经济困难”，医疗费用超出居民的支付能力。这一庞大的队伍为了维护自身的合法合理权益，就必须选出一个代表维护其利益。建立医疗保险谈判机制，通过医疗保险机构来代表参保人员与定点医疗机构开展谈判，讨论参保人