伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折的治疗.doc

　　伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折的治疗 ：李凡，勘武生，黄珩，方真华，谢鸣 【摘要】 [目的]分析 治疗 伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折的手术方法及临床意义。[方法]2002年1月-2007年12月对18例伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折患者行腓骨内固定，后踝固定或未固定，三角韧带修复术,未固定下胫腓联合。术后随访6～36个月。平均20.2个月。[结果]用Mazur评分系统评估手术疗效，优8例，良8例，可2例。未见关节不稳及创伤性关节炎等并发症。[结论]踝关节骨折伴三角韧带完全断裂时，往往同时合并下胫腓联合分离，固定腓骨，修复三角韧带，就能够恢复踝关节的正常生物力学环境和稳定性，这时即使不固定下胫腓联合，也可以获得下胫腓联合的稳定。固定腓骨和下胫腓联合，而不修复三角韧带，虽然仍能恢复踝关节的稳定性，但三角韧带会愈合不佳、韧带松弛及功能不良，最终仍会导致创伤性踝关节炎。 【关键词】 三角韧带; 踝关节; 骨折; 下胫腓联合 踝关节骨折时，如果三角韧带完全断裂而内踝完整，往往同时合并下胫腓联合分离，在生物力学和治疗方面较为复杂。笔者自2002年1月-2007年12年收治的踝关节骨折中，伴三角韧带完全断裂18例，行腓骨内固定，后踝固定或未固定，三角韧带修复术，未固定下胫腓联合。术后疗效满意。 　 　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折18例，男15例，女3例。年龄22～56岁，平均38.5岁。根据损伤机制和LaugeHansen分类，旋后-外旋型Ⅳ度10例，旋前-外旋型Ⅳ度6例，旋前-外展型Ⅲ度2例。本组均存在后踝骨折，其中11例后踝骨折块累及关节面不足25%。 　　1.2 手术方法 　　本组中腓骨骨折均行开放复位、钢板内固定，纠正腓骨短缩、移位、旋转畸形，保持腓骨干与外踝轴线相交成向外的10°～15°角。本组病例有7例后踝骨折块累及关节面超过25%，行复位螺钉内固定术。其余11例后踝骨折块累及关节面不足25%，除5例骨折块较小，为撕脱性骨折，未行内固定外，另6例行螺钉内固定。本组病例术中探查发现，三角韧带深层从内踝尖部撕裂3例，从距骨内侧面撕脱10例，中部撕裂5例。三角韧带浅层中部横行撕裂15例，从内踝处撕脱3例。术中拨开嵌入的肌腱、神经，松解嵌入关节间隙内的韧带，消除韧带的扭转。三角韧带深层从距骨内侧面撕脱时，自距骨内侧面斜穿距骨体部和颈部至距骨窦钻2个孔，用2根0号不吸收缝线穿过韧带和骨孔，再固定腓骨、后踝，最后将缝线收紧结扎。从内踝处撕脱，可在内踝部钻2个小骨孔，将不吸收缝线穿过韧带末端和骨孔，固定腓骨、后踝后打结。从中部撕裂直接缝合。三角韧带浅层中部横行撕裂及从内踝处撕脱也用上述方法修复。本组病例下胫腓联合均未固定。 　　1.3 术后处理 　　术后踝关节功能位石膏托外固定。术后3 d开始踝关节被动屈、伸锻炼，功能锻炼时踝关节处于轻度内翻位。6周内限制负重，骨折愈合良好，6周后部分负重，12周后完全负重。鞋跟内侧楔形垫高5 mm，保持4～6个月。 　　1.4 统计方法 　　本组中男15例，女3例， 固定腓骨，后踝固定或不固定，修复深、浅层三角韧带，未固定下胫腓联合，将15例男性患者设为观察组。随机选取伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折共5例男性患者，固定腓骨及下胫腓联合，三角韧带未行修复，设为对照组。 　 　2 结 果 　　随防6～36个月，平均20.2个月。术后4～6周均可见骨折线模糊。除2例出现后踝骨折延迟愈合外，术后12周均达到临床愈合。根据Mazur[1]评分系统，手术疗效评定结果为：优8例，良8例，可2例。未见踝关节不稳、创伤性关节炎及伤口感染等并发症。 　　2.1 典型病例 　　病例1，患者，男，40岁，运动时扭伤右踝关节，诊断：右踝关节骨折(旋后外旋型Ⅳ度)，伴深、浅层三角韧带断裂，同时下胫腓联合分离。2006年7年13日手术，固定腓骨，术中见深、浅层三角韧带从中部断裂，直接缝合，未固定下胫腓联合，因为后踝骨折块较小故未固定。术后X线片示骨折内固定良好(图1)。 　　病例2：患者，男，22岁，骑摩托车摔倒扭伤左踝关节，诊断：左踝关节骨折(旋前外旋型Ⅳ度)，伴深、浅层三角韧带断裂。2005年6月11日手术，固定腓骨和后踝后，牵拉外踝示下胫腓联合不稳定，术中见深、浅层三角韧带从中部撕裂，缝合修复，未固定下胫腓联合。术后X线片示骨折内固定良好。2006年8月16日术后14个月，骨折骨性愈合，Mazur评分93分，手术疗效评定为优(图2)。各组的年龄分布情况(表1)和术后疗效评分情况(表2)。表1 观察组、对照组年龄分布情况注：成组t检验法比较年龄，差异无显著性意义(Plt;0.05)表2 观察组、对照组术后疗效评分情况组别术后疗效评分优良可差观察组：单向有序表x2检验