急性脑梗死的介入治疗.doc

　　急性脑梗死的介入治疗 　　 1 急性脑梗死介入治疗的理论基础 　　急性脑梗死缺血半暗带理论的提出，为急性脑梗死的介入治疗提供了理论依据。急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成，缺血中心区的神经细胞离子泵和细胞能量代谢衰竭，脑组织发生不可逆性损害，缺血半暗带的脑血流量处于电衰竭与能量衰竭之间，损伤具有可逆性，神经细胞依然存活。如何早期再通闭塞的脑血管，挽救缺血半暗带区的神经细胞，成为目前治疗的关键。介入治疗途径包括静脉溶栓，动脉溶栓，动脉及静脉联合溶栓，溶栓治疗联合动脉成形或支架植入术，超声溶栓治疗以及动脉留置导管治疗等。 　 　2 静脉溶栓 　　1958年Sussmann〔1〕等首先报道了溶栓治疗脑血管闭塞的方法，即为最初的静脉溶栓途径，1995年美国国立神经疾病和卒中研究所(National Institute for Neurological Disoders and Stroke，NINDS)〔2〕的随机分组实验证明了静脉溶栓的安全性及有效性，其具有操作简单、快捷、费用低、患者更易于接受等优点，目前静脉溶栓的药物包括链激酶、尿激酶、前尿激酶、rtPA。链激酶静脉溶栓因其出血率及死亡率均高，已不适宜研究，尿激酶静脉溶栓为我国九五攻关项目〔3〕，采用随机双盲对照的方法证明了急性脑梗死发病6 h内静脉溶栓的安全性及有效性，结果表明发病3 h内效果较好，3 h内应用100万U与150万U效果一致,但出血风险前者较小，3～6 h应用150万U较100万U效果更好。因此我国2004年脑血管病防治指南建议在无条件采用rtPA时,可用尿激酶替代,而且时间窗也提出可以在发病6 h内。但国际上较为认可rtPA静脉溶栓，2007年美国卒中协会成人缺血性卒中早期干预指南(ASA2007)〔4〕及2008年欧洲卒中组织缺血性卒中和短暂脑缺血发作指南(ESO2008)〔5〕推荐3h是rtPA静脉溶栓的时间窗。 　 　3 动脉溶栓 　　1998年PROACT(prolyse in acute cerebral thromboembolism)〔6〕报道了第1例动脉溶栓治疗急性脑梗死。在这项研究中使用前尿激酶(Prourokinase，proUK)作为溶栓药物，以6h为时间窗，最终肯定了动脉溶栓的有效性。同年，Gonner〔7〕等使用尿激酶作为溶栓药物，以4h为时间窗，亦得出来同样的结论。近年来，国内外临床治疗表明，动脉内溶栓属于DSA 监视下的实时溶栓，可明确血管栓塞部位、有无侧支循环建立、是否伴有血管狭窄及溶栓后血管是否开通等情况，为溶栓治疗及疗效评估提供客观的影像学资料，并有助于是否明确进一步实施血管成形术消除血管狭窄，预防再次血栓栓塞。与静脉溶栓比较，动脉溶栓的治疗时间窗可以适当延长，适应证范围相对较宽;溶栓剂用量相对较少，血栓局部药物浓度高，可以减少全身对纤溶药物的不良反应;血管开通率提高，患者预后明显改善，该方法作用好，药物用量小，不良反应小。 　 　4 动脉和静脉联合溶栓 　　Leicrostreaming) ;机械效应;热效应;声化学反应(sonochemical reaction) ;超声透入作用(sonophresis) ;增强纤溶活性或增强纤溶，药物效应;缩短血流再灌注时间和逆转酸中毒。CLOTBUST (bined Lysis of Thrombus in Brain Ischemia Using Transcranial Ultrasound and Systemic TPA) Ⅱ期的多中心随机对照研究〔13〕及Tsivgoulis等纳入6个随机对照研究和3个非随机对照研究的META 分析〔14〕均显示,对于不能实施静脉溶栓的患者,单独给予TCD连续监测能提高血管早期再通率。 　 　7 动脉留置导管 治疗 　　尽管动脉溶栓及静脉溶栓在急性脑梗死治疗中的疗效已经得到肯定，但部分急性脑梗死患者未能在指定的时间窗内就诊，因此错过了溶栓的时机。因此有学者提出对于发病6h后的急性脑梗死患者除接受静脉药物治疗外，可否有其他的治疗方式。虽然2～3 d脑组织已有不可逆病损,但治疗是针对半暗带区内尚存活的组织,半暗带在脑缺血后24～72 h仍有被救活的希望。借鉴肿瘤的动脉灌注化疗的经验以及某些炎症性疾病如骨髓炎等局部用药的报道，通过一定的临床研究，证实留置导管动脉给药强化治疗效果明显,未出现明显的如脑出血等并发症,是一种安全的治疗方法,此结论还有待于大规模多中心实验进一步证明。动脉留置管局部给药时病灶处直接得到较高的药物浓度，且较为稳定。这种脑部“首过消除”可以作为动脉留置管的优点之一。动脉留置管局部给药时局部药物浓度高，相当于对病灶施以冲击疗法，能使半暗带保留较多的药物，从而发挥治疗作用。动脉留置管可以最