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脂肪乳剂的应用现状及其进展 脂肪乳剂的应用现状及其进展 复旦大学医学院中山医院外科 吴肇汉 ? ? 现代概念的营养支持包括胃肠内营养（ EN ）和胃肠外营养（ PN ）。肠道外营养物质的来源，由葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、无机元素、维生素和微量元素等中小分子营养素组成，与普通食物有本质区别。营养支持的方法是在一定条件下用专用的技术手段将上述营养物质配制在一个大袋子中经中心静脉或周围静脉输入到人的静脉血管中。本文介绍的主要对象是其中的脂肪乳剂 。? 自 1961 年 Wretlind 首次将脂肪乳剂应用于临床以来，已有整整 4O 年历史。脂肪乳剂的问世体现了高科技的研究成果，其在近代肠外营养 (PN) 的应用及其发展中占特殊地位。它不仅始终是营养制剂中不可缺少的成分，而且至今在防治 PN 并发症等方面仍然起着十分重要的作用。一、 脂肪乳剂的应用现状 ? 由于脂肪乳剂良好的理化性质及其代谢特点，其临床应用已经相当普遍。脂肪乳剂的基本原料无毒性，乳化后所形成的脂肪微粒与天然乳糜极相似：具有能量密度大、溶液为等渗性、无利尿作用和在应激状态下代谢率不下降等优点。肠外营养 (PN) 时单用葡萄糖很容易发生高血糖等异常，特别在严重应激状态下，糖代谢受阻更明显。葡萄糖的长期过量使用还会发生肝脂肪变性等不良后果。 因此目前 PN 时已不再单用葡萄糖，而是采用糖 / 脂肪联用的混合能源 ( 糖脂比为 1-2 ： 1) 。 ? 已知凡无法或不宜经口进食 超过一周 者，均为肠外营养的适应证。 外科范围内的许多重症病人，包括重症急性胰腺炎等危急病症都属于此列，均有应用脂肪乳剂的指征，在此不再详述。在实施时，不主张脂肪乳剂以单瓶形式输注，而是采用全营养混合液 (TNA) 的输注方式。这样可使脂肪乳缓慢而均匀地输入，急性反应很少发生。如果输注速度较快，为判断输入的脂肪是否已被及时廓清，用血清浊度试验检测是最简单而又可靠的方法。 ? 对于少数特殊病人，例如高胆固醇血症、凝血功能障碍或免疫功能不良者，则以慎用或不用为宜。 ? 按照脂肪酸碳链的长短，常用的脂肪乳剂可分为长链甘油三酯 (LCT) 和中链甘油三酯 (MCT) 两大类。相比之下， 碳链为 8 ～ l2 的 MCT 具有更多的优点，包括代谢速率快、基本不沉积在组织内、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能等。 MCT 乳剂特别适用于危重病人和肝功能不良者。由于 MCT 中不含必需脂肪酸 (EFA) ，而且大量输入会产生毒性，因此用于临床的是 LCT 与 MCT 各占 50 ％的物理混合制剂。 实际上， LCT 仍然是很好的制剂。只要病人肝肾功能基本正常，又不处于应激状态，安全使用长达数年的病例已不计其数。 二、新型脂肪乳剂的概况 脂肪乳剂的新进展不外乎是其新制剂的开发。据资料介绍，大致有以下几种： 1. 结构型中、长链脂肪乳剂 (Structolipid) ： 临床验证资料提示，结构型中、长链脂肪乳剂有良好的安全性， 连续使用 2 周后的肝功能等均无变化。检测血中的中链脂肪酸 (MCFAs) 及总游离脂肪酸 (FFAs) 浓度均较低，提示其水解、氧化率很高，清除快。 双盲、随机的临床研究提示，结构型中长链脂肪乳剂的累计氮平衡优于物理混合型乳剂。 2. 富含ω－ 3 的脂肪乳剂：在深海鱼油中，ω－ 3 脂肪酸的含量很丰富，其中有二十碳五烯酸 (EPA) 和二十二碳六烯酸 (DHA) 等。已知 EPA 和 DHA 可作为内源性受体拮抗剂，有阻断炎症反应和免疫抑制物质的作用，可减少 TNF 、 IL 一 1 等促炎细胞因子的产生 。此外，ω－ 3 还具有调节机体免疫功能。在物质代谢方面，它具有促进蛋白合成，改善氮平衡的作用。 新产品 Omegaven 就是这种产品的代表。　　不饱和脂肪酸与败血症 大量实验表明不同链的脂肪酸在调节炎症前细胞因子和细胞因子中的作用不同。 ? N-6 多链不饱和脂肪酸会增加 IL-1 的表达同时增加组织对细胞因子的敏感性。 ? n-3 多链不饱和脂肪酸作用相反。? 全多链不饱和脂肪酸的摄入则增加 IL-6 的生成。 　　这些作用主要与脂肪酸改变膜磷脂成分作用的大小有关。膜磷脂成分改变后，膜流动性改变，导致细胞因子受体亲和力和 G 蛋白的活性下降，与细胞因子信号转导和产生有关的底物活性也发生变化。　　临床试验也证明ω -3 脂肪酸有强大的抗炎和抗血栓作用。 Weimann A 等人在前瞻性随机双盲对照研究中，通过胃肠道补充 n-3 多链不饱和脂肪酸发现病人 SIRS 的发生率和多器官功能衰竭的发生率明显下降（ 1 ）。这些效应可能与细胞膜脂质池摄取 EPA 及其后的代谢产物有关。 1. Weimann-A; Bastian-L; Bischoff-W