贲门失迟缓症的内科治疗及进展123.doc

贲门失迟缓症的内科治疗及进展 贾皑 李强 摘要：贲门失弛缓症（AC）是一种食管神经肌肉病变所致的食管运动功能障碍性疾病，其主要特征是食管下端括约肌（LES）高压和LES，致食物地进入胃。临床上主要表现为咽困难、食物反流治疗的目的在于降低食管下段括约肌压LES松弛，常用药物有硝苯地平、地尔硫卓等；硝酸盐类药物在体内降解NO而使LES松弛，常用药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，此两种药初始症状改善率在50-90%不等，但长期使用此类药物会产生耐药性，且服用上述药物治疗的患者中30%会出现低血压、头痛、周围性水肿等不良反应，需注意。抗胆碱药主要阻断M胆碱受体，使乙酰胆碱不能与M受体结合而松弛平滑肌使LES松弛，常用药物有山莨胆碱、阿托品等，注意有口干、颜面潮红、心悸尿潴留等不良反应；局部麻醉剂主要缓解烧心、反酸等症状；胃肠动力药主要促进食管胃肠排空以缓解呕吐等症状；镇静剂为辅助用药，主要缓解患者的紧张情绪，不能长期应用。 1.3中药治疗 中医认为本病属中医噎膈、反胃等范畴，病机为肝郁气滞、脾胃虚弱失于传输，致水气食物痞结于中焦久病可引起气阴两虚。治疗应根据主症采取不同的方法。将其辩证分为三型：肝郁气滞型用金铃逍遥汤，痰气交阻型则用四七调气汤化载，脾胃阴虚型用益胃汤化载。吴胜明用张锡纯之参躇培气汤加味治疗56例，结果治愈29例，显效9例，好转6例，无效6例，总有效率88%。可见中药治疗对症状轻、中度患者有一定疗效，但对于病程长、梗阻症状明显者效果不佳，另本病的辩证分型和疗效判定标准不统一，影响了中医的推广，可联合其他治疗以达到更还的疗效。 总体而言，药物治疗不能消除疾病，只能暂时性缓解，多数治疗作用轻微，作用时间短暂。故多用于初次治疗、老年高危患者或拒绝其他治疗的患者。 针灸治疗 陕西省人民医院放射科侯玉亭等采取针刺颤中、下脘、章门、足三里、太冲穴，呕吐严重时加刺内关穴，每次治疗20-30分钟，10次为1疗程，每疗程间隔3-5天为方法治疗AC患者91例例例例例。临床应用例数尚少通过机械方法使部分LES肌纤维断裂降低LES，以缓解其梗阻症状。其扩张方法，均取得了较好的效果。内镜镜身扩张术 此扩张术适合初诊者暂时改善症状。内镜下导入三腔二囊管扩张术三腔二囊用于食管胃底静脉曲张破裂出血治疗的一种方法，有报道用于AC。在内镜引导下，将其导入食管下段和胃内，分别给胃囊和食管囊充气，维持15min后放气，间隔5min再次充气，反复2次。但疗效不能持久(一般3个月)，且扩张时需要给胃囊充气，操作烦锁，患者有不适感。此法适合于基层医院没有专用扩张器械时使用。扩张器扩张术 内镜引导下置入导丝，通过贲门5～10cm，内镜直视下或退出内镜，沿导丝导入扩张器扩张，待扩张器最大直径处通过贲门部再换大一号扩张器，重复扩张，顺次至最大型号。7～10d后可再行第二次扩张。由于受扩张器直径限制，食管下段括约肌不能充分扩张,疗效不持久,且治疗时患者咽部不适感重或出现胸闷。此法可作为气囊扩张前的预扩张使用。气囊扩张术 气囊扩张术为目前国外最主要的治疗方法之一。目前临床上最常用的有经内镜通道气囊（TTC气囊）、穿过内镜气囊（TTS气囊）以及经过导线气囊（OTW气囊）三种。气囊扩张的关键在于扩张器直径的选择(成人选用直径35mm，儿童及有Heller肌切开术者选用30mm)、术前准备(禁食12h，术前15min肌注安定10mg或哌替啶50mg或654-2 10mg)和正确的操作方法(内镜下插入导丝；气囊导管外涂甲基硅油或石蜡油；气囊位正好位于痉挛的LES部位，压力100～150kPa，持续3～5min，放气2～3min，再次充气，共2～3次)，疗效国外报道60%～85%，国内95%以上。软型食管扩张器扩张术 李福康等研制的内镜直视软型食管扩张器，在内镜直视下以胃镜活动钳钳住扩张器的导引丝线，与胃镜一起达贲门部后退出活检钳，行扩张，扩张直径可调，成人一般3～5cm。有效率96%。优点是患者痛苦小，易接受，效果好；缺点是扩张过程患者有难以忍受的撕裂样疼痛，有可能发生出血、穿孔等并发症(穿孔率4%～5%)。 内镜下注射A型肉毒杆菌毒素???其机理为肉毒梭状菌产生的肉毒毒素注射于神经肌肉接头处，与突出前的胆碱受体结合，不可逆的干扰乙酰胆碱的释放，而达到肌肉松弛的目的而起效。方法：经内镜用硬化剂注射针在贲门上进行注射，先用生理盐水5ml溶解肉毒毒素100U,注射点选在齿状线上0.5～1.0cm水平，尽可能与黏膜表面垂直刺入0.4～0.5cm，于12、3、6、9点钟位分4点注射，每点注射20～25U（1ml），共80～100U，可90%以上，长期(超过6个月)疗效为71%,初治后疗效持续时间平均为1.3年,复发者再注射后可再次缓解。内镜下注射治疗未见严重并发症的报