重肝的icu治疗-全.docVIP

重型肝炎的治疗50%以上，肝细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性阶段，肝细胞再生迅速，可望恢复；肝细胞发生弥漫小泡性脂肪变性，或存活的肝细胞有重度变性，预后往往较差；肝细胞坏死面积﹥2/3者，病人多不能存活。因此重型肝炎治疗旨在阻止或延缓肝细胞进一步坏死，纠正肝细胞坏死导致的危及生命的病理生理改变，等待肝细胞再生，支持病人度过肝衰竭危险期。治疗原则主要为：①纠正肝衰竭所致的代谢紊乱，维持机体内环境稳态；②减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生；③预防和治疗各种并发症。主要治疗策略为： 一、一般治疗 沿用的内科治疗包括①综合疗法：即支持治疗+免疫调节+其他治疗；②肝细胞生长素（HGF）；③前列腺素E1（PGE1）；④病因治疗：HBV感染是重型乙型病毒性肝炎致病的根本原因，对病毒复制活跃状态者，目前强调抗病毒治疗。 （一）综合疗法 1．支持治疗：通过静脉输注替代肝脏合成障碍所致的代谢缺陷。 （1）代谢支持：重型肝炎时常伴有高代谢状态，是系统性炎症反应综合征的三项特征之一。因此，现在提倡的代谢支持不同于传统的普通营养支持，强调对正常代谢途径支持和对不利旁路代谢抑制，而非为保持热价平衡而盲目地进行营养补给。要通过合理的代谢支持，提供足够的热卡，减少肌肉蛋白分解，减少氨基酸能耗，保持正氮平衡，尽可能降低高分解代谢对各脏器系统功能的不良影响。 ①非蛋白热卡：35~40 cal/kg·d，主要给予“高张葡萄糖-胰岛素-门冬氨酸钾镁”极化液，较长时间静脉营养支持需给予中长链脂肪乳。 ②蛋白热卡：1.5~2.0 cal/kg·d，应选用富含支链氨基酸的优质蛋白。一般给予白蛋白、支链氨基酸（BCAA）或高含BCAA的多种氨基酸。 （2）输注新鲜血浆或新鲜冰冻血浆 纠正凝血因子缺乏所致的低凝血症。并常规给予维生素K，但不主张预防性地给予凝血因子。 2．免疫调节治疗：最常用者为小牛胸腺肽，一般20~40 mg/d，亦有人主张更大剂量应用。近年引起关注的胸腺肽(1（T(1），除了启动免疫机制，促进CTL分化、识别、杀伤作用外；尚可直接抑制病毒复制，降低内毒素、TNF-(水平，减轻肝细胞的变性和坏死。用法是1.6 mg隔日或每周2次。 3．其他治疗 （1）乳果糖：口服乳果糖抑制肠道蛋白分解菌群，增加氨的排出，减少肠源性毒素吸收；亦可同时服用新霉素等肠道不吸收的抗生素。 （2）H2受体拮抗剂：常规预防性应用，除降低胃肠道应激性溃疡出血的发生率外，尚有对抗肠源性血管活性物质组胺的作用。应选用肝毒性较小的第三代制剂，法莫替丁20 mg或倍量q12 h给予。 （3）高血糖素-胰岛素疗法：疗效评价不一。胰高血糖素1 mg 、胰岛素10 u加入10%葡萄糖500 ml，4 h内缓慢静脉输注。因胰高血糖素可能增加食道静脉曲张破裂出血，以及须慎用或不用。 （4）肾上腺皮质激素：急性重型肝炎是否应用肾上腺皮质激素，国内外学者一直存在着不同意见。在病程早期应用，通过非特异性抗炎作用可能对急性肝细胞坏死有顿抑作用。在后期免疫功能低下时，易诱发继发性感染，促使病情进一步恶化。一般主张急性或亚急性重型肝炎早期中等剂量短程冲击治疗，注意应同时使用胸腺肽类免疫增强剂。 （二）促肝细胞生长素（PHGF） PHGF促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-(生成，提高重型肝炎病人的存活率。用量一般为120~200mg加入10％葡萄糖250 ml内静点，每日1次。 （三）前列腺素E1（PGE1） 扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF-α产生，减轻肝损伤等作用。200 (g加入5~10%葡萄糖溶液静滴，2小时以上滴完。前列地尔（Lipo PGE1）系脂微球包裹的PGE1，除减轻普通剂型的局部及全身不良反应外，尚有靶向作用。一般10~20 (g加生理盐水10 ml缓慢静注，时间不少于5分钟，每天1~2次。 （四）抗病毒治疗 根据重型肝炎原发性损伤的特点，应选用既能抑制病毒复制，又能避免机体免疫损伤的抗病毒药物。 1．干扰素(（IFN(）：由于可增强机体免疫辅助T细胞1型（Th1）的作用，HBV特异CTL，使用后可因溶细胞反应导致部分重型肝炎病人的病情恶化，现已不主张应用。 2．拉米夫定(lamivudine，LAM) 核苷类似物抗病毒药，以抑制HBV DNA复制为特长，副反应较干扰素为低，可用于乙型病毒复制期超强免疫引起的重型肝炎的治疗。如ALT升高、HBV DNA复制活跃，LAM可改善病情。国外有报告，LAM可使HBV DNA拷贝量下降、血清ALT和胆红素降低、白蛋白和凝血酶原活动度改善。北京地坛医院经验，慢性重型肝炎用药后80%患者HBV DNA拷贝量在2周时即下降，疗效良好；但亦有相反的报道，缺点为需长期应用，不能停药，如出现