重型颅脑损伤后代谢紊乱研究进展.docVIP

重型颅脑损伤后代谢紊乱研究进展 重型颅脑损伤可导致严重的全身代谢紊乱，包括高代谢、高分解代谢、高血糖、低蛋白血症、免疫系统和炎性介质的改变等。病人呈严重的负氮平衡状态，体重下降，能量耗竭，免疫功能低下，从而加重继发性脑损伤，延长病情恢复时间并使伤残率大大增加[1-5]。因此，重型颅脑损伤患者给与及时有效的治疗，维持内环境稳定和足够的营养，可以减轻应激反应，纠正代谢紊乱，显著改善患者的预后。 神经内分泌反应 神经内分泌反应（NER）是创伤后机体调节反应的主要组成部分。负责神经内分泌反应的神经核在接收到体液和神经传入冲动后，过传入通路影响下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）和交感神经系统，引起接下来的循环和代谢反应。脑外伤后的NER和其它创伤后相似，只是更复杂。总的来说，反应呈双相性。首先是交感肾上腺性发作，肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺分泌增加，然后是衰退期，表现为HPA刺激的减少[6]。其他内分泌改变包括性腺、甲状腺激素等的缺乏。患者的预后和上述改变的程度密切相关，特别是血浆儿茶酚胺含量和低三碘甲状腺原氨酸综合症的程度。最近很多研究发现，垂体功能低下和生长激素缺乏症在颅脑损伤幸存者中发生率很高，而且神经内分泌障碍的发生较早。这些发现对脑外伤患者的预后和康复有重要的影响，但是目前人们对此仍没有引起足够的重视。在诸多垂体激素中，最常见的是生长激素缺乏症和促性腺激素缺乏。心理学测试和神经学测试发现脑外伤后的垂体功能低下可能导致慢性的神经行为改变，而使用生长激素后，注意力、记忆、抑郁、焦虑等状况得到了改善[7]。虽然重型颅脑损伤后发生神经内分泌障碍，但是否应用激素替代疗法还是个问题，需进一步研究。 高代谢 高能量代谢是严重颅脑创伤后全身代谢反应的主要特点之一，其特征性变化是氧耗和能耗增加，相应的是心排血量增加、外周血管阻力下降和热能需求量增加[9]。导致这种高能量代谢反应的主要原因是儿茶酚胺分泌增加，但对其持续时间仍有争议， Haider[8]等认为，这种状态可持续1年，而其他学者如Deutschman等[3.4]认为仅持续5～7天，后续的代谢需求增加与感染、病人的异常肌肉活动和食物的热效应有关。颅脑创伤病人热能需要量的精确评价可以通过测定静息能耗(REE)来实现。REE为基础代谢率 (BMR)的135％-165％，在基础代谢率的基础上增加40％[9.]，以伤后前3天为主，热能需求量约为146.44 kj/(kg×d)，随后逐渐下降至121.34 kj/(kg×d)。伴有异常运动(如去皮质和去大脑强直)需要的热能要比肌肉松弛者明显增多[11]。疼痛、发热和焦虑也增加能耗，但程度较轻。在临床工作中，因颅脑损伤部位和类型的不同、病人的肌肉活动和药物的影响，很难精确评价闭合性颅脑损伤病人的REE，如癫痫发作或去皮质强直时，REE是BMR的260％～300％ ，而在发作间期仅为BMR的140％，REE平均增加191％。使用镇静药、肌肉松弛药或巴比妥类药使肌肉活动性下降，可降低能耗，如硫喷妥钠可使REE降低40％，B受体阻断药如普萘洛尔通过降低心率使REE下降6％。最高的能耗见于去大脑强直或去皮质状态。相反，脑死亡病人呈低代谢状态，热能需要量仅为BMR的70％～80％[9]。Militsa建议通过测定氧的消耗和二氧化碳的生成来间接测算REE：(1)REE=3.14 VO2+1.106 VCO2×1.44；(2)REE=4.84 VO2×1.4。 三、高分解代谢和低蛋白血症 重型颅脑损伤后蛋白质分解代谢增加，表现为体重下降、肌肉消耗、内脏蛋白(前白蛋白、清蛋白和转铁蛋白)水平降低，这种高分解代谢的确切机制尚不明确，原因可能包括机体能耗增加、氮效率下降、使用激素和营养摄入不足。重型颅脑损伤后机体分解代谢增强，体内储备有限的糖原迅速在6小时内即被耗竭，于是蛋白质通过糖异生而被迅速分解，从而出现低蛋白血症，发生负氮平衡。尿氮含量可以反映机体的这种负氮平衡状态。重型颅脑损伤后，尿氮以平均每天超过20g的水平至少持续3周。目前认为尿氮排出量同血浆中的儿茶酚胺含量明显相关，儿茶酚胺含量越高，尿氮排出越多。另外，尿氮排泄量也可受到总热能摄入量的影响，进食不足或过量使用类固醇激素均可使尿氮排泄增加.[10,11]。当不能进食或外源性能量摄入不足时，负氮平衡将更为严重。McClain CJ等[12]研究发现，尽管有强力的营养支持，患者血浆白蛋白水平还是在伤后2周内持续下降。 研究发现细胞因子如IL-1介导的内皮细胞功能障碍，引起内皮对白蛋白通透性的改变，可能是低蛋白血症的机制，而脑脊液IL-1含量增加为低蛋白血症的原因。低蛋白血症可以通过多种机制影响重型颅脑损伤患者的预后：加重脑水肿，延迟伤口愈合或影响机体的组织修复，免疫功能降低而导致感染等严重并发症，影响呼吸