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重视QT/QTc间期的规范化测量与监测 陈琪 中国人民解放军总医院（100853） 鉴于获得性或先天性长QT综合征（LQTS）患者有发生尖端扭转型室速（TdP）室颤，甚至猝死的可能，QT/QTc间期的测量与监测至关重要。目前常用的测量方法及心率校正公式都存在一定的误差，只有规范测量方法才能提高结果的精确性。而对于院内可能发生获得性LQTS及TdP的患者，应进行严密的监测，以预防心脏事件的发生。本文结合近年发表的相关专家建议与共识[1, 2]，对QT/QTc间期规范化测量与监测的方法及意义加以简述。 一．QT/QTc间期的测算 QT间期是自QRS波起点至T波终点的时间间期，代表心室除极和复极的时间。QT/QTc间期测量与监测的方法包括：手工测量、心电图机自动测量分析、电子分规和全自动QT/QTc监测。 （一）手工测量与心电图机自动分析 1．QRS波起点和T波终点的选择 QRS波起点通常很清楚，而T波终点通常模糊不清，要求选择T波振幅≥2mm，T波终点清晰的导联测量QT间期。在T波终点难以确定的情况下（双相T波或T波切迹，T波与U波重叠），从T波顶点沿T波降支最陡峭处划一条直线，其与等电位线的交点确定为T波终点。对于绝大多数患者，12导联同步心电图机可以自动精确地确定QRS波起点和T波终点，并将U波与T波区分开，其测量结果精确而可靠。 2．测量导联的选择 应用单导联描记的心电图进行测量时，应取最长的QT间期，通常出现在V2、V3导联，但如果较其他导联长40ms以上时，可能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值。当TU波融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联（U波不明显）来测量QT间期。 3．对心电图机自动分析结果的校正 情况下，心电图机自动分析的结果，需要进行手工测量校正。例如图1所示1例先天性LQT2患者的心电图，心率60bpm，心电图机自动分析误判T波终点，测算QT/QTc间期为412ms，但经手工校正（Ⅱ导联）为640ms。另外，在有早搏等心律不齐的情况出现时，自动分析的心率不准确，测算结果不可靠，需要手工测量校正。2009年ACC/AHA发表的“心电图标准化与解析建议”[1]也强调应对心电图机自动分析的结果进行手工测量校正。 4．QTc间期的计算 1920年，Bazett提出QT间期的校正公式，即QT/√RR。同年，Fridericia提出采用QT/RR间期立方根的类似校正公式。心率较快时，上述两种方法测算的QTc间期可能是错误的。最近提出的公式应用RR间期或心率的线性函数、幂函数校正QT间期，能有效去除心率对QT间期的影响，优于Bazett和Fridericia公式。“心电图标准化与解析建议”[1]提出应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期，而不用Bazett’s公式。然而，目前推荐的计算公式尚未广泛应用于临床，建议采用Bazett心率60~80bpm时的QT/QTc间期值。另外，RR间期变异较大（如心房颤动）时，不建议计算QTc间期[1]。 5．特殊情况下的测量与校正 （1）房颤时QT/QTc间期的测量：房颤时，QT间期随不断变化的RR间期而改变，测量相对困难。一种方法是识别最短和最长的RR间期，计算各自情况下的QTc间期，取二者平均值；另一种方法是取长描导联测量R波起点至T波顶点或谷点的距离，取平均值，判断其是否50%RR间期，此种方法不能得出确切的QTc间期值，但可以初测其是否超过500ms的界限值。 需要强调的是，应用药物转复房扑/房颤时，应尽可能确定患者在房扑/房颤发生前或发作时的QT/QTc间期，如有延长，应用药物转复应慎重。图2和图3所示为1例心房扑动患者应用Ibutilide转复的系列心电图，患者在转复过程中突发TdP（图），经给予电复律转复。图3A和图3B是患者转复前后QT/QTc间期的对比分析，回顾转复前心电图，在Ⅰ、aVL导联可以粗略判断QT/QTc间期是延长的，如果转复前延长描记时间，并认真进行测量分析，可能发现上述情况，而慎重应用Ibutilide转复。 （2）束支阻滞时QT间期的测量：如果患者QRS时限增宽（新发生的束支阻滞），则整个QT间期延长。一种方法是用测得的QT间期值减去束支阻滞发生前后QRS时限的差值；另一种方法测量JT间期（自QRS波终点至T波终点），将QRS波排除在测量范围内。 6．规范心电图报告 根据相关的建议与共识[1, 2]，出具心电图报告时应注意：①手工测量时，取3个连续而稳定的心动周期，计算QT/QTc间期的平均值；②单导联心电图测量时，应标明测量导联，以便随访监测；③标明QTc间期的计算公式；④如果QTc间期结果不可靠或不能得出结果，需要说明原因（心率快房颤等）；⑤如果QT间期延长，应尽可能提醒临床其最可能的原因，例如低钾或药物作用。 （二）心电