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慢性肺间质病Chronic Interstitial Lung Disease 浙江大学医学院附属二院呼吸科 徐志豪 概述 定义：ILD是一组以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床-病理实体的总称。 起病隐匿，病程缓慢，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展成弥漫性肺间质纤维化、蜂窝肺，因呼吸衰竭而死亡。 临床分类-病因已知 吸入无机粉尘：SiO2、石棉滑石、铝、锑、煤 吸入有机粉尘：霉草尘、蔗尘、棉尘、蘑菇工人肺、饲鸽者肺 吸入气体：O2、NO2、SO2、Cl2 吸入气溶胶：脂肪、油类、甲苯等 吸入烟雾：Zn、Cu、Mn、Fe、Mg等氧化物 吸入蒸气：汞、松香等 放射性损伤 毒物接触：百草枯 感染性因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫、PCP、军团菌 药物性因素：抗肿瘤药、抗生素、心血管药、其它 临床分类-病因未知 IPF 结节病 胶原血管病肺部表现 组织细胞增多症X 特发性含铁血黄素沉着症 淋巴细胞增生性疾病 伴有血管炎的ILD：如Wegener肉芽肿等 遗传性疾病 伴有气道疾病的ILD PAP 伴有肝病的ILD 伴有肠病的ILD 淀粉样变 嗜伊红细胞增多Syn. 肺静脉阻塞病 由于其它脏器功能衰竭引起的ILD 慢性左心衰竭、尿毒症 ARDS恢复期 临床表现 症状和体征：进行性加重的呼吸困难，可伴有干咳、少痰；双肺底部可及响亮的湿性罗音（Velcro罗音），杵状指趾 X线：磨玻璃、结节样或网状阴影、蜂窝样改变。HRCT有助于早期诊断 肺功能：FVC、TLC下降，不伴气道阻力增加。FEV1、RV可正常。CO弥散量下降 特发性肺间质纤维化（IPF） IPF是一以进行性呼吸困难为突出临床表现的特殊类型的慢性间质性肺炎，病变限于肺部。影像学呈弥漫性改变，以中下肺野周边较中心部分为重的纤维化病变，肺功能为限制性通气功能障碍，弥散功能受限，导致低氧血症，治疗效果不满意，预后甚差。 对IPF认识的历史演变 1934年，Hamman Rich首先报告 1949年，发表肺部病理改变，并命名为急性弥漫性肺间质纤维化。此后，其他学者有陆续报告，称为Hamman-Rich综合征 1964年，纤维化肺泡炎，CFA 1965-69年，DIP、UIP、LIP、GIP、BIP 1998年， DIP、UIP、AIP、RBILD、NSIP 2000年，IPF是一独立疾病，病理形态即UIP 发病机制 肺泡炎：AM（LTB4、IL-8、PDGF、FN、IGF-1、TGF?、氧自由基）、中性粒细胞（氧自由基、蛋白酶）、淋巴细胞 肺损伤：毒性氧化物、蛋白酶类 修复和纤维化：胶原代谢失常、成纤维细胞增多和功能增强 CK和化学趋化因子的作用（IL-1、TNF的释放；TH1/TH2失衡；TGF?的作用；angiogenesis等） 病理 大体：病肺失去正常海绵样的结构，肺变小而硬如象皮。 镜下： 早期肺泡隔充血，炎症细胞浸润； 进展期肺泡隔中数量不等的胶原纤维，炎症细胞减少，毛细血管床部分消失； 终末期肺泡结构完全破坏并有组织重建。大量增生的平滑肌束（肌硬化）、纤维细胞灶 流行病学 美国新墨西哥州患病率为男性20.2/10万，女性13.2/10万，每年发病率10.7/10万（男）、7.4/10万（女） 一般男性多于女性，以40-70岁中老年为主，就诊病人中2/3超过60岁 死亡率（日本）3/10万 存活时间：3.2-5年 IPF的实验室检查 影象学：X线、 HRCT、核素扫描（99mTc-DTPA) 肺功能:DLco、VC等指标 血清学：RF、ANA、抗肺胶原抗体 纤支镜（TBLB）和BAL（上清液：胶原酶、前胶原成分、磷脂等；细胞：AM等） 肺活检（OLB、VATS） 特发性肺间质纤维化（IPF） 蜂窝肺 非特异性间质性肺炎（NSIP） IPF的诊断流程 IPF的诊断标准 有外科肺活检资料 肺组织病理学表现为普通型间质性肺炎（UIP） 除外其它已知病因所致的间质性肺疾病，如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化 肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍 胸片和HRCT可见典型的异常影像 IPF的诊断标准（临床诊断） 主要标准 除外已知原因的ILD 肺功能表现异常 胸部HRCT示双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影 经TBLB或BALF检查不支持其它疾病的诊断 IPF的诊断标准（临床诊断） 次要标准 年龄大于50岁 隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难 病程不短于3个月 双肺听到吸气性Velcro罗音 临床诊断必须符合所有的主要标准和3/4的次要标准 鉴别诊断 非特异性间质性肺炎（NSIP）：患病率仅次于IPF，患者年