独生子女病残儿医学鉴定审批表.docVIP

编号： 独生子女病残儿医学鉴定审批表 呈报单位：________________________________________ 申请人姓名：（夫）____________单位：_______________ （妻）____________单位：_______________ (小孩姓名）____________入校（园址）_______________ 填表日期：_____________年________月_________日 湖北省咸宁市咸安区卫生和计划生育局制 病残儿 姓 名 性别 出生年月 家庭住址 父 亲 姓 名 年龄 文化程度 政治面貌 是否近亲结婚 照片 工作单位及职务 母 亲 姓 名 年龄 文化程度 政治面貌 是 否 工作单位及职务 申请理由： 申请人签字：父 母 年 月 日 单位（居委会）意见 男方单位负责人： 女方单位负责人： 年 月 日 主管局、乡（镇）政府、街道办事处意见： 男方单位负责人： 女方单位负责人： 年 月 日 患儿第 胎、第 产、孕期母亲情况及（药物、射线接触史）： 患儿母亲曾有自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因： 有无子女死亡及原因： 家系及病史调查： 调查者签字： 调查日期：（盖公章） 年 月 日 初 检 鉴 定 记 录 体检： 诊断及鉴定意见： 鉴定小组成员签名：、 鉴定组长签名： 年 月 日（鉴定组专用章） 初审结论： 负责人签名： 年 月 日（盖公章） 化验、各项特殊检查报告单粘贴如下： 市 级 鉴 定 组 意 见 诊断及鉴定意见： 鉴定小组成员签名： 鉴定组长签名： 年 月 日（鉴定组专用章） 审批委员会结论： 负责人签名： 年 月 日（盖公章） 省 级 鉴 定 意 见 诊断及鉴定意见： 鉴定组长签名： 年 月 日（鉴定组专用章） 独生子女病残儿医学鉴定审批表 妻 姓名 出生年月 民族 户籍性质 户 籍所在地 夫 姓名 出生年月 民族 户籍性质 户 籍所在地 妻所在单位及从业情 况 现居住地 婚姻 状况 夫所在单位及从业情 况 现居住地 婚姻 状况 女方现 孕情况 夫妻第一个子女姓名 性别 出生 年月 申请生育第二个子女理由（依据） 符合《湖北省人口和计划生育条例》 第 条第 款规定，申请生育第二个子女 申请夫妇签名： 20 年 月 日 贴父母与第一个子女2寸合影照片加盖村（居）委会或单位公章 负责人___________________（盖章） 年 月 日 独生子女病残儿医学鉴定审批