广州职工生育保险医疗费报销申请表.doc

广州市职工生育保险医疗费报销申请表 参保单位（或参保人）填写 参 保 单 位 名称 参保人 姓名 社保号 个人电脑号 所在区 电话 联系人 单位盖章： 年 月 日 联系电话 所属社保基金中心 申报理由 （在相应栏 目上打√） 未办凭证已流产 异地分娩 产检地点 是否凭证 急诊 产后并发症 就医医院 单位经办人 ： 年 月 日 广州市生育保险计划生育手术费用报销申请表 参保单位（或参保人）填写 参 保 单 位 名称 参保人 姓名 社保号 个人电脑号 所在区 电话 联系人 单位盖章： 年 月 日 联系电话 所属社保基金中心 申报理由 （在相应栏 目上打√） 放置宫内节育器 输卵管结扎术 取出宫内节育器 输精管结扎术 人流术（负压吸宫） 输卵管复通术 人流术（钳刮术） 输精管复通术 引产术 就医医院 所带资料 （在相应栏 目上打√） 就医病历复印件 医疗费发票 诊 断 证 明 医疗费用明细单 计划生育服务证 异地手术申请表 其它证明 批准复通术证明 单位经办人： 年 月 日