吸烟有害健康问卷.docxVIP

吸烟现状调查表年龄：性别：职业：（）1 请问你是吸烟者吗？A是 B不是（）2 请问你第一次吸烟的时间？A小学 B中学 C大学或以后 D还没吸过（）3 请问你还记得第一次吸烟的感受吗？A忘了 B难受 C兴奋 D其他（）4 请问你第一次吸烟是？A自己想吸 B同伴纵容 C同伴逼迫 D其他（）5 请问你是否知道吸烟有害健康？ A 知道 B 不知道（）6 请问在你熟悉的人中是否有人吸烟？A 有 B 无（）7 请问吸烟者是你的什么人？ A 亲人 B 朋友 C其他（）8 请问吸烟者吸烟的数量？ A 多 B 一般 C 少（）9请问你家人对吸烟的态度？A反对 B不过问 C赞成（）10 请问吸烟者对于“吸烟有害健康”的忠告有何反应？ A 无所谓 B 会少吸一些 C 吸得更多（）11 请问你知道吸二手烟的危害吗？A 知道 B 不知道（）12 请问你对吸烟的看法是：A是个人选择他人不应干涉 B给人递烟更容易接近他人C不吸烟是一种新时尚 D吸烟可以使人放松 E其他（）13 请问你对吸烟的态度是：A反感并劝阻 B反感但不劝阻C无所谓 D赞成吸烟（）14 请问你认为吸烟者吸烟的原因是A家庭影响 B朋友劝说 C电视等媒体的宣传 D其他（） 15 世界无烟日是哪一天： A5月31日 B4月7日 C六月5日 D3月25日有关二手烟问题的调查问卷同学您好：我校为了了解在校学生对二手烟的了解程度，特意进行此次不记名方式的问卷调查，希望您能抽出一点宝贵的时间，配合我们如实填写以下问卷，感谢您的支持与合作（注：吸烟者请填写前10个题目；不吸烟者请填写后4个题目）?您的性别？（）A.男??B.女?吸烟者从这里开始答题1.您一天吸多少支烟？（）?A.1-5支??B.5-10支??C.10-20支?D.20支以上2.您周围的同学或朋友吸烟的多不多？（）?A.很多??B.多???C.不多?D.很少3.您的父母吸烟吗？（）A.父亲吸烟 B.母亲吸烟 D.父母亲都吸烟4.您了解二手烟的危害吗？（） A.了解 B.不了解 D.一般了解5.您想要戒烟吗？（）A.想 B.不想 C.无所谓6.您身边有戒烟成功的人吗？（）A.有很多 B.很少 C.没有7.您有没有在公共场合吸过烟？（） A.有 B.没有8.您一天之内在什么场合吸烟最多？（）A.教室 B.寝室C.街上D.卫生间F.其他9.当您吸烟时会不会留意身边是否有孕妇或小孩？（）A.会 B.不会 C.有时会10.您正在吸烟的时候有没有过被身边的人制止的情况（）A.经常有 B.偶尔有 C.没有不吸烟者从这里开始答题1.您了解二手烟的危害吗？（） A.了解 B.不了解 D.一般了解2.您介不介意身边有人吸烟？（）A.介意 B.不介意 D.不十分排斥不吸最好3.您在什么地方接触的二手烟最多？（） A.寝室 B.家里 C.街上 D.公共场合4.您有没有阻止过在你身边吸烟的人？（）A.有过，但没有成功 B.有过，制止成功了 C.没有过吸烟情况的调查问卷1.你的性别是〔必答题〕〔单选题〕○男○女2.你吸烟吗？〔必答题〕〔单选题〕○吸○不吸〔仅答12－17题〕○偶尔3.你从什么时候开始吸烟？〔单选题〕○小学○初中○高中○大学4.什么原因开始抽烟？〔多选题〕○受朋友、家庭、同学影响○喜欢的偶像抽烟，从模仿开始○仅仅是好奇、时尚，喜欢抽烟的感觉○受了挫折○受了负面情绪的影响○其他5.平均一天几根？○1○1－5 ○5根以上6.每月用来买烟的费用？○30 ○30－50 ○50－100 ○100以上7.什么情况下最容易抽烟？〔多选题〕○郁闷时○孤单无助时○无所事事时○课业压力大时○想念女友\男友时○聚会别人礼让时○其它8.当你在校园内抽烟你觉得同学会怎么看你？〔单选题〕○自豪○无伤大雅○反感○默然○其它9.你知道吸烟会危害到他人健康吗？〔单选题〕○是的，开始就知道○不知道，后来才知道的○不清楚10.你想过戒烟吗？〔单选题〕○想过，已经戒了○想过，戒不掉○从没有想过11.如果你想过戒烟，你人为什么方法比较有效〔多选题〕○靠朋友和同学监督○将大部分时间用在别的地方转移注意力○丢掉所有的香烟、打火机等与香烟有关的东西○烟瘾上来时用口香糖或其它东西代替