情境伦理的思—从李察詹纳的一则临床案例谈起高雄医学大学.pdfVIP

情境倫理的省思─從李察詹納的一則臨床案例談起 情境倫理的省思—從李察詹納的一則臨床案例談起1 林慧如 高雄醫學大學通識教育中心助理教授 摘要 醫學倫理是現今的醫學教育中不可或缺的一環。但是醫學倫理教育理論的引 進，並未顧及本土社會文化脈絡的差異，這就造成臨床討論上，現實似乎一直處 在理論與實務無法銜接的空窗期。情境倫理的提出就是試圖突顯這樣的一個缺 口 ——在理論與現實之間一直被忽略的情境脈絡。從李察詹納博士的臨床案例討 論裏，我們可以看見這道人跡罕至的蹊徑，藉此帶出一些倫理教育的省思。 關鍵字：情境倫理、臨床倫理、現象學方法 一、前言 上學期為一班呼吸照護學系在職專班的同學開設生命倫理課程，讓我重新思 考了倫理學的教學方法。這是因為，在職專班的同學原本就具備了豐富的臨床經 驗，她們需要的倫理思維，必須要能更貼近現實的脈絡。因此除了古典的倫理學 理論以及生命倫理(Bioethics)議題的探討之外，我嘗試加入了一些臨床倫理的題 材，包括臨床倫理案例的閱讀以及書寫討論。 由於現行的主流生物醫學倫理 (Biomedical Ethics)理論主要是直接引進英美哲學中的原則主義2 ，我採取了另外一 道理論的線索—— 歐陸哲學現象學的背景，以李察詹納博士3 的臨床敘事作為文 本，企圖從中還原出一些理論原則之外的真實情境。藉由文本的解析，我們可以 帶出一些臨床倫理的議題，而這些生物醫學倫理無法涵蓋的議題，卻往往是臨床 情境的癥結所在。 1 本文於 96 年 9 月 29 日收稿，96 年 10 月 25 日審查通過。 2 T. L.Beauchamp和J. F. Childress在The Principles of Biomedical Ethics中提出自主、行善、不傷害與 正義等原則作為醫學倫理的指引，在國內外皆廣為許多醫學倫理教育及臨床討論所使用。 3 Dr. Richard M. Zaner為美國凡德比大學醫學中心臨床倫理研究中心( the Center for Clinical and Research Ethics at Vanderbilt University Medical Center)創辦人，也是美國醫學臨床倫理諮商的開創 者。他以哲學家的背景進入臨床，具備二十多年的臨床倫理諮商實務經驗。 25 高醫通識教育學報 第二期 二、文本解析—— 〈當你面臨死亡，還有什麼值得活下去？〉 4 5 以下我們就以李察詹納博士在《醫院裡的危機時刻》 與《醫院裡的哲學家》 都提到的一個相同的案例—— 它的標題是〈當你面臨死亡，還有什麼值得活下 去？〉，做為我們解析的文本。這個案例提到一個生來就帶有多種殘疾的嬰孩長大 成人，卻想要拒絕有效的治療（洗腎）。我們之所以選擇這個案例，是因為它構成 一個很好的臨床倫理文本，在一個故事之中就蘊藏著多重張力，例如它蘊含著 1. 生命倫理基本價值的衝突：生命神聖或生命品質優先？2.醫學倫理基本原則的衝 突：尊重自主與行善不傷害不能諧調。甚至，更根本的困惑在於：3.此時此刻如果 對病人展現同理心，真的是對病人好嗎？ 我們可以把文本分成兩個部份：首先是病程發展的部份。如果我們把案例書 寫為一般醫學倫理案例的格式，大概可以將重點改寫如下： 湯姆，二十六歲男性，出生就發現有脊柱裂、脊膨出 ，雖然緊急手術修補， 仍然半身癱瘓。因水腦問題做 V-P shunt （腦室腹膜分流術），其後多次更新導管。 尿失禁，長年使用引流管連接集尿袋。 過去三個月內曾因腹瀉、脫水、各種感染、膀胱功能失常等問題住院四次。 最近更因不斷腹瀉、感染，以及腎臟逐漸衰竭、乃至貧血而再度入