腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎120例临床研究.docVIP

腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎120例临床研究腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)因创伤小,术后恢复快等优点深受患者欢迎,已成为胆囊良性疾病的首选治疗方法。胆囊炎急性发作时,炎性充血水肿明显,粘连较重,给手术操作带来一定难度,曾被列为LC的禁忌证。随着技术的进步和术者经验的积累,LC己经成为急性胆囊炎的常规术式。我院2007年1月至2010年12月,对120例急性胆囊炎患者施行了LC,疗效满意,现报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料。急性结石性胆囊炎诊断标准：右上腹疼痛，压痛或伴反跳痛、肌紧张，白细胞升高或中性粒细胞升高，B超提示胆囊有炎症性改变，胆囊肿大,胆囊壁增厚8~10mm，胆囊腔内有结石声影。本组所有病例均符合该诊断标准。术前常规行CT检查，CT检查未见胆总管结石，并排除胰腺炎。术后病理检查证实有胆囊急性炎性改变。本组120例病例男性56例、女性64例。年龄18～74岁，平均45岁。发病时间7h～12d，其中6d 9例，平均2.4d。腹部手术史8例，本组均无黄疸。8例血清淀粉酶升高（220～480U/L），103例患者血白细胞超过正常范围(12.0~14.9)×109/L,中性粒细胞占0.72~0.91,72例患者谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)轻度增高。 1.2 手术方法。所有病例均用静脉复合麻醉加吸入麻醉，常规闭合建立人工气腹，病人头侧抬高10~20°，身体右侧抬高15°，压力10~12mmHg，4孔入腹探查，根据胆囊及周围的病理改变，施行LC。钝性和电凝结合分离胆囊周围粘连，顺逆行切除或大部分切除胆囊，常规夹闭胆囊管和胆囊动脉，Winslow孔常规放置腹腔引流管。 2 治疗结果 本组病人入院后根据发病时间、症状、体征、一般情况、肝功能、血常规、B超检查结果选择急诊LC术，疾病发作当天手术47例，2～3天手术59例，4～6天手术13例，8～10天手术1例，其中疾病发作时间超过3天，胆囊及三角区炎症反应严重，解剖关系不清，中转开腹16例，放置腹腔引流104例。手术时间最短30min，最长2h；引流时间1～3d，全组并发切口感染6例，无其他严重并发症，平均住院时间7d，全部病人均痊愈出院，病理诊断一致的118例。 3 讨论 3.1 统计结果显示，只要病人全身状况允许并且术者掌握正确的操作技术，任何情况下的急性胆囊炎都适合尝试LC，腹部手术史、影像学资料、病程时间仅能在手术难易程度上提供初步的估计，但不能作为是否施行LC的指征。LC是否能成功取决于胆囊包裹粘连的程度及胆囊三角的炎症水肿情况，而这两方面资料只有在术中才能获得，当然手术医生的经验及技术水平也是关键性因素。Calot三角解剖结构清楚，常规行LC容易成功;72h内发病的患者，胆囊壁充血、水肿而增厚，囊腔内压力增高，胆囊壁与周围组织的粘连多为疏松粘连，容易剥离，只要Calot三角解剖结构清楚，LC也能顺利完成;当发病超过72h时,Calot三角炎性致密粘连，解剖不清，组织增厚，宜选择胆囊大部切除，手术直视下取出结石，在腔内看清胆囊黏膜和胆囊管开口，若能在黏膜下从颈部开始向胆总管方向，从炎性增厚的组织中游离出胆囊管适当长度，LC也能完成。反之，则应中转开腹手术。从本组治疗结果看，发病48h内，LC容易成功;发病48h后，手术难度大，虽有一些病例也能完成LC，但中转开腹率高。由于老年人因动脉血管硬化等因素，结石性急性胆囊炎一旦发作，易发生胆囊坏疽、穿孔及严重化脓性感染。因而对于患结石性急性胆囊炎的老年患者，除全身条件极差不能耐受手术者外，宜争取在发病48h内施行LC手术。 3.2 掌握中转开腹的时机任何一种手术方法都是以减少病人的痛苦、提高疗效、减少并发症为原则。对于胆囊明显坏疽、穿孔或胆囊管无法分离，胆囊动脉出血无法控制等情况，切勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作，应果断中转开腹手术。要认识到中转开腹是确保病人安全、降低并发症发生率的重要举措。而不是LC手术失败才中转开腹。我们认为，下列情况：胆囊三角致密粘连，解剖关系混乱，造成分离困难时。难以控制的大出血和严重的胆囊床渗血。胆囊与周围广泛粘连，松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤。术中发现或可疑有胆总管、肝总管损伤。无法确认的异常解剖关系。发现或可疑肿瘤或者其它疾病需要手术及时处理。本组16例中转开腹，虽然病人一时难以接受。但避免了严重并发症的发生，术后均恢复满意。 参考文献 [1] 焦兰农，姚建根.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术121例临床分析[J].实用临床医药杂志，2009(19)：112-113 ［2］ 孔宪炳，罗放，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术危险因素探讨［Ｊ］