快速型房颤患者的麻醉处理.doc

快速型房颤患者的麻醉处理 广西钦州市 医院麻醉科 重症医学科 生龙活虎 病例一、 患者，男性，79岁。因“转移性右下腹痛3天”入院。既往“高血压”病史十多年，规则服用降压药（具体不详），平素血压控制可；“房颤”病史多年，未予治疗。 查体：急性痛苦貌，颈软，巩膜轻度黄染，两肺呼吸音清，对称，未及干湿性啰音，心率170~180次/分，心律绝对不齐，未及病理性杂音，腹肌紧张，右下腹压痛明显，反跳痛（+）。 实验室检查：白细胞1.1万，PT、APTT均显著延长，血糖、电解质正常。无胸片、心电图。临床诊断：急性阑尾炎，穿孔可能，房颤。拟急诊行阑尾切除术。 麻醉及手术：0点患者入室，血压145/96mmHg，SPO2 93~94%，心电图示快速型房颤，心室率170~180bmp。麻醉选择：全麻。麻醉诱导前予西地兰针0.2mg缓慢静脉推注。诱导：依托咪酯14mg，芬太尼0.15mg，爱可松40mg.。气管插管后，七氟醚2~3%，AIR/O2：0.5/0.5吸入维持麻醉，艾司洛尔0.1稀释至20ml，微泵5ml/h，控制心室率120~140bmp，血压108~140/65~96mmHg。外科开始消毒铺巾同时行右颈内静脉穿刺置管。测CVP为14cmH2O，予缓慢输液。0：40，手术开始，术中见阑尾化脓、穿孔，吸引出脓液约100ml。约40分钟后，手术结束，关闭七氟醚，高流量吸纯氧。总共输入胶体液300ml，晶体液500ml，尿量约50ml。测CVP约20 cmH2O。予西地兰0.2mg，速尿4mg，新斯的明1mg。血压逐渐上升，高至180/115mmHg，心率增快至160~170bmp。1：30呼吸恢复，潮气量100~180ml，呼吸频率20bmp，呼未CO2 56~60mmHg，SPO2不能维持，予手控辅助呼吸。测CVP高达30 cmH2O。此时尿量约150ml。听诊两肺湿啰音，下肺为著，气管内吸引未见粉红色泡沫痰。予停用艾司洛尔，速尿4mg，咪唑安定1.5mg。1：45，尿量增多至400ml，CVP20 cmH2O，两肺湿啰音明显减少，纯氧吸入，手控辅助呼吸。2：00，尿量550ml，CVP18 cmH2O。予带管送ICU。 病例二、 患者女,64岁,阵发性房颤30年,在劳累饥饿情绪激动时诱发,每次发作时持续40-60分钟,吸氧或休息后自动缓解,平日无药物治疗,今拟在全麻下行LC术,术前检查心脏彩超示左心稍扩大,未发现附壁血栓,查体及实验室检查无明显异常,闭气实验10秒,平日日常活动无困难.麻醉有何特殊及注意事项 女，70岁，94kg,因股动脉栓塞急诊入院，拟在硬膜外麻醉下行股动脉取栓术。既往有高血压和冠心病史10余年，心房纤颤史3年。术前用药苯巴比妥0.1g,那东莨菪碱0.3mg肌注。入室血190/110mmHg,ECG是心房纤颤，心室率100-110bpm,腰2-3间隙硬膜外穿刺、置管顺利，分次注入2%利多卡因18ml，麻醉效果满意，阻滞平面胸8-骶2!。手术开始后，血压、心室率逐渐下降，在血压降至115/75mmHg时，心室率从60-90次/分迅速降至38次-39次/分，并恢复为窦性心律，立刻经注阿托品0.5mg，麻黄素10mg;，心率恢复至60次/分，保持为窦性心律，血压回升至135 /80mmHg;。病人安静，呼吸平稳，面罩吸氧5升/分，无任何不适症状，顺利完成手术。3天后ECG示又转为心房纤颤,1周后出院。 讨论:心房纤颤是以心电图特征为定义的“不规则的、紊乱的、心房电活动”。心房纤颤发生与发展的最强预测因素有扩张性心肌病及伴随的心力衰竭、心脏瓣膜病、高血压、心肌梗死和高龄!联合制定的指南将心房纤颤分为三类：阵发性心房纤颤、持续性心房纤和永久性心房纤颤。阵发性心房纤颤是指能够自行中止的心房纤颤，它可能在很长一段时间内维持阵发性发作，但通常是在24-48h内中。如果未给予治疗，几乎所有的阵发性心房纤颤在6 天内自然转复，极为罕见的是超过6 天的心房纤颤还可以自然转复。持续性心房纤颤是指不能自行中止但可以转复为窦性心律的心房纤颤，心律转复的主要方法有药物复律和电击复律两种。永久性心房纤颤是指既不能自行中止也不能转复为窦性心律的心房纤颤。超过1年的心房纤颤即使药物复律大多数也很难成功转复，而该病人已有3年心房纤颤病史，在术中未采取任何传统转律措施心房纤颤就自动停止并转为窦性心律，其原因可能是：1、麻醉消除了疼痛和焦虑，降低交感神经张力，减少儿茶酚按分泌，增加了神经电生理的稳定性，最终调节紊乱的心律；硬膜外麻醉使交感神经阻滞，外周血管扩张，外周阻力降低和回心血量减少，从而减轻心脏前、后负荷；2、术中面罩吸氧，有利于增加心肌供氧；从硬膜外少量吸收入血的利多卡因增加心肌细胞膜的稳定性。 病例四、 患者,男,66岁,因贲门