广州公费医疗恶性肿瘤病人用药申请表.docVIP

广州市公费医疗恶性肿瘤病人用药申请表 姓 名 性别 年龄 医院 名称 医疗证号码 科别 病区 床号 住院号 申 请 药 品 药品通用名 用法、用量 金额（元） 1 2 3 4 病情诊断及申请理由： 申请医师： 主任或副主任医师： 医务科（或医保办）意见： 经办人： 年 月 日（盖章） 单位意见： 年 月 日（盖章） 市医保中心公医经办部门意见： 初审： 复审： 年 月 日（盖章） 注：1.此表审批有效期为一年，“科别”若为“门诊”，则免填住院号、病区和床号等内容； 2.经市公医经办部门审批同意后可直接在医院记帐； 3.此表审批后由患者保存，医院记帐时将复印件附在记帐单上，一并报市医保中心公医管理科。