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第三十一章 作用于呼吸系统的药物 理解哮喘疾病的特征： 近年来认识到哮喘是一种继发于抗原过敏的慢性气道炎症，它包括炎症细胞、介质与气道组织和细胞间复杂的相互作用，这种相互作用导致急性支气管收缩、气道粘膜水肿、粘液分泌增加和气道重塑，从而引起气道狭窄与阻塞；炎症还可以引起气道反应性增高。治疗哮喘一方面应用β2肾上腺素受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药物等松弛气道平滑肌；另一方面应使用糖皮质激素与其它抗炎药物来控制气道炎症；还可应用抗过敏药物来预防哮喘的发作。 平喘药的种类、代表药和适应证： （1）肾上腺素受体激动剂 β2受体激动剂兴奋气道β2受体后，引起气道平滑肌松弛、并抑制肥大细胞与中性粒细胞释放炎症介质与过敏介质、增强气道纤毛运动、促进气道分泌、降低血管通透性、减轻气道粘膜下水肿等，这些效应均有利于缓解或消除喘息。β2受体激动剂的主要作用是松弛支气管平滑肌。 选择性β2肾上腺素受体激动剂对β2受体有强的兴奋性，对α受体无作用，对β1受体的亲和力低，常规剂量口服或吸入给药时很少产生心血管反应。常用的选择性β2受体激动剂有： 沙丁胺醇，对β2受体的选择性高，有口服、吸入或静脉滴注等多种给药途径，用药后产生明显的支气管扩张作用和平喘效果。是中效的β2受体激动剂。 特布他林，对β2受体选择性高。有口服、气雾吸入、干粉吸入或静脉滴注等多种给药途径。吸入后5分钟内即出现明显的支气管扩张作用，迅速缓解喘息，作用持续时间约4～6小时，是中效β2受体激动剂。 克仑特罗也是中效β2受体激动剂。 福莫特罗和沙美特罗是长效β2受体激动剂（维持8～12小时）主要用于慢性哮喘与慢性阻塞性肺病的缓解症状。 选择性β2肾上腺素受体激动剂的不良反应与注意事项： ①心脏反应，β2受体激动剂对心脏的作用较轻，但在大剂量或注射给药时，仍可引起心脏反应，特别是原有心律失常的病人；②肌肉震颤，本类药物可激动骨骼肌慢收缩纤维的β2受体，引起肌肉震颤，气雾吸入时发生率较全身给药为低；③代谢紊乱，β2激动剂增加肌糖原分解，引起血乳酸、丙酮酸升高，并产生酮体。过量应用时或与糖皮质激素合用时，可能引起低血钾症。 （2）茶碱类： 常用的茶碱类药物有： 氨茶碱碱性较强，局部刺激性大，口服容易引起胃肠道刺激症状，口服疗效不及静脉给药。在急性重度哮喘或哮喘持续状态时可采用氨茶碱静脉注射或静脉滴注，迅速缓解喘息与呼吸困难等症状。 胆茶碱口服易吸收，对胃肠道刺激性小，胃肠道反应较氨茶碱少，病人易耐受。对心脏和中枢神经系统的作用不明显。 茶碱类药物的药理作用与作用机制： 茶碱类药物是支气管扩张药，对气道平滑肌有直接松弛作用，其作用机制包括：①抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP、cGMP水平升高；舒张支气管平滑肌。②阻断腺苷受体，可预防腺苷引起的哮喘患者的气道收缩。③增加内源性儿茶酚胺的释放。④影响细胞外Ca2+内流和细胞内质网贮存Ca2+释放，产生气道平滑肌的松弛作用。⑤较低血浆浓度的茶碱具有免疫调节作用与抗炎作用。⑥增加膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳。⑦促进纤毛运动，加速粘膜纤毛的清除速度。 茶碱类药物的临床应用： 支气管哮喘：茶碱支气管扩张作用不及β2受体激动药强，起效慢。当急性哮喘病人经吸入β2受体激动药疗效不著时，可加茶碱静脉注射，起相加作用的疗效。茶碱主要用于慢性哮喘的维持治疗，以防止急性发作。 慢性阻塞性肺病： 对病人的气促症状有明显改善的疗效。 中枢型睡眠呼吸暂停综合征：茶碱有较好疗效，使通气功能明显增强，改善症状。 茶碱类药物的不良反应：茶碱的不良反应的发生率与其血药浓度密切相关，血浓度较高时易发生不良反应。可见上腹部痛、恶心、呕吐、失眠、震颤、激动、胃食道返流、心动过速等症状。用量过大时出现严重的不良反应如心律失常、低血压、低钾血症、低镁血症、血糖升高、代谢性酸中毒、惊厥、昏迷等症象，甚至呼吸心跳停止致死。 （3）抗胆碱药： 阿托品为一非选择性M胆碱受体阻断药，对全身组织的各型M胆碱受体产生阻断作用，用药后副作用多见，不能用于哮喘治疗。 异丙托溴铵是一种吸入性抗胆碱药物，对M1、M2、M3胆碱受体无选择性，但对气道平滑肌有一定的选择作用。单独或与沙丁胺醇一起使用均可奏效，具有扩张气管的作用。治疗老年性哮喘特别有效。还可用于治疗由β受体阻断药引起的支气管痉挛。氧托溴铵和泰乌托品为新的抗胆碱类平喘药，气雾吸入后，对气道平滑肌有较强的松弛作用。 （4）糖皮质激素： 用于哮喘的糖皮质激素给药方式有两种：①全身用药：包括口服与注射给药。全身给药易引起较多的严重不良反应。②吸入给药：通过吸入，直接将药物送入气道。其优点是：可在气道内可获得较高的药物浓度，充分发挥局部抗炎作用；并可避免或减少全身性药物的不良反应。吸入型糖皮质激素是目前最常用的抗炎性平喘药。GCs在吸入后，大约有80 %～90 %药