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第7章 胃肠道急诊 36急性腹痛 Peggy E．Goodman 青春期后，患者1周内的急性腹痛或非创伤性腹痛，是急诊室最常见、最具有挑战性的病症之一。它可以由多种疾病引起，包括胃肠道、泌尿生殖系、心血管、肺和其它疾病。 腹痛可分为三种类型：自主神经纤维受刺激引起的定位模糊的内脏性腹痛；腹膜神经纤维局部刺激引起的壁层性腹痛；见于远离病变脏器部位的牵涉痛。也可根据腹腔内起源还是腹膜外原因引起的腹痛来进行划分。腹腔内起源的腹痛包括腹部或盆腔内的疾病或损伤引起的腹膜炎；肠、输尿管、胆管梗阻；妇科疾病；血管病变，例如肠梗阻、主动脉裂或渗出、疝。腹外的、代谢性、神经原性的疼痛也可感觉似腹痛。腹膜外原因引起的腹痛包括腹壁、胸廓和盆腔疼痛。腹壁疼痛多由创伤引起。胸部疾病，包括肺炎、肺栓塞、气胸、食管疾病和急性心肌缺血，也可伴有腹部隐痛不适、恶心、呕吐、出汗。盆腔疼痛，例如输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、卵巢囊肿扭转或破裂、流产和异位妊娠也需要进行鉴别诊断。代谢性疾病，如糖尿病酮症酸中毒、镰状细胞危象、卟啉病、蜘蛛和蝎子咬伤、重金属中毒、自身免疫性疾病、神经原性疾病如带状疱疹出疹前和椎间盘疾病也可以引起腹痛。腹痛最常见的病因见表36-1。 表36-1 急性腹痛常见病因 最后诊断 比例＞10，000患者 非特异性腹痛（NSAP） 34% 阑尾炎 28% 胆道疾病 10% 小肠梗阻 4% 急性妇科疾病 4% 输卵管炎 68% 卵巢囊肿 21% 异位妊娠 6% 不完全流产 5% 胰腺炎 3% 肾绞痛 3% 消化道溃疡穿孔 3% 肿瘤 2% 憩室病 2% 其它（每种疾病＜1%） 6% 临床特征 接诊一个腹痛患者最重要的是判断病情，危及生命者需立即抢救。重要的病史包括疼痛发作的时间、性质、严重程度、定位及牵涉痛；加重和缓解因素；症状的变化。应追问呼吸和心血管症状，如胸痛、呼吸困难、咳嗽；泌尿生殖系的症状，如尿急、排尿困难和阴道分泌物；其它的外伤史。对于老年患者，获得心肌梗塞、其它局部缺血、心律失常、凝血异常和血管病的病史也是很重要的。还应询问既往病史和手术史、用药史，特别是类固醇、抗生素或非甾体消炎药的应用。女性患者应详细询问全面的妇科病史。 体格检查应包括患者的一般情况。内脏痛的患者坐立不安，但腹膜炎患者常卧位。观察皮肤是否黄疸或苍白，最重要的是检查由于失血或脱水造成的低血容量的体征。由于药物或衰老，低血容量并不一定会出现心动过速。测量体温，但是不发热不能排除感染，尤其是老年人。 腹部应检查外形、瘢痕、蠕动、包块、膨隆和搏动。与传统所学相反，肠鸣音减弱或消失很少提供给临床有用的信息，而肠鸣音亢进、高调音或金属音则更有价值，增加了局部小肠梗阻的可能性。 触诊是体格检查中最重要的部分，可以明确腹部和生殖器的触痛、抵抗感、肿块、脏器体积增大和疝。反跳痛常作为临床诊断腹膜炎的依据，有重要作用。腹膜炎患者常见体征包括腹肌强直、放射痛、尤其是咳嗽痛，可提供重要的确诊依据。约有1/4非腹膜炎患者出现反跳痛假阳性，这使某些学者断定：相对于咳嗽痛，反跳痛没有诊断价值。 一项有价值的且正在应用中的诊断腹壁疼痛的试验是端坐试验，也称为卡耐征。确定腹部压痛最大范围后，要求患者在胸前交叠双臂半坐着，检查者将手指放在触痛区域，如果仍有触痛或触痛加重，则试验阳性，存在腹壁综合征。 腹膜后疾病在查体时可以没有典型异常。所有育龄妇女均需作盆腔检查。在直肠检查中，盆腔低处可发现触痛、出血、包块。 老年腹痛患者在诊断和处理方面遇到了重大挑战。根据年龄对引起腹痛的原因进行分类见表36-2。从患者或家属那儿得到及时准确的病史是很困难的，等到弄清楚时可能已延误病情。老年患者的痛觉减退，体温和肌肉对炎症和感染的反应减弱，他们不像那些年轻患者，常常不能证明同样的症状和体征。如果平常血压高的患者出现正常血压，那么由于血容量减少、出血、脓血症所引