1例重症肌无力患者抢救及护理.docVIP

1例重症肌无力患者抢救及护理摘 要 重症肌无力 抢救护理 重症肌无力(MG)是乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导的、细胞免疫依赖的，及补体参与的一种神经、肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。临床主要特征是局部或全身骨骼肌于活动时易于疲劳无力，常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点[1]。12%～16%的重症肌无力患者可发生呼吸衰竭[2]。重症肌无力并发呼吸衰竭患者病情危重，终因呼吸肌受累而死亡。本例患者发生心脏骤停后经及时抢救及护理，转危为安，现报告如下。 患者，女，因1小时前突发呼吸困难来诊。既往“重症肌无力，胸腺瘤”病史1年。来诊时查体：神志不清，烦躁不安，大汗，颜面、口唇发绀，双侧瞳孔4mm，反应迟钝。体温36℃，脉搏108次/分，呼吸34次/分，血压100/70mmHg。给予处置：立即气管插管，接呼吸机，套管针建立静脉通路，新斯的明1mg肌肉注射，心电、血压、血氧监护，呼吸兴奋剂静脉推注，肾上腺素注射液1mg、阿托品1mg静脉推注，反复吸痰。抢救1小时后病人脱离危险。经抗炎，机械通气，皮肤护理等对症治疗，住院20天后痊愈出院。 护 理 （1）初步评估病情。向家属询问既往史，观察病人神志、面色、呼吸及精神状态，观察呼吸困难加重，则立即进行抢救。 （2）严密监护病情变化：将患者置于室温24～26℃的重症监护室内，备足各种抢救药物及器械，监测患者体温、脉搏、血压、呼吸频率、血氧饱和度的变化，并做好记录，若患者烦躁不安、呼吸困难、气管内分泌物多、无力排痰、面色潮红、末梢发绀，则表示自主呼吸无力。感染是诱发肌无力危象最常见的原因，若住院期间体温升高应提高警惕。危象的早期表现可能是焦虑、心慌、气短、端坐呼吸、明显疲劳、恐惧感，应注意肌肉的无力程度，特别是咽喉部、颈部肌肉和呼吸肌，言语断续、鼻音、鼻孔反流和呛咳提示咽腭无力，咳嗽无力提示肋间肌无力，呛咳和咳嗽无力时误吸的危险增加。不能抬头或坐位时头部下垂提示颈部肌肉无力,也是呼吸衰竭前的常见现象。血氧饱和度监测发现进行性下降，提示将发生呼吸衰竭。 （3）加强呼吸道护理：控制肺部感染，合理应用抗生素，卧床时间长、经口插管、人工气道对气管黏膜的刺激及原有感染等，均可增加肺部感染的机会，呼吸衰竭时痰液不易咳出，使感染不易控制，故应痰培养加药敏联合选用有效抗生素。此外，应注意空气及周围环境的隔离消毒，保持空气新鲜。 勤吸痰液，适时吸痰，其吸痰指征为：①床旁听到痰鸣音；②患者咳嗽；③气道压力增加,呼吸机高压报警；④氧分压和氧饱和度突然下降。有以上情况之一者，应立即给予吸痰[3]。给予定时体位引流、翻身、拍背，机械通气后及时吸净呼吸道内痰液，吸痰时严格无菌操作，动作要稳、准、快。每次操作将吸痰管插入直至遇到阻力，即吸痰管顶端达到隆突的水平，用旋转手法边吸边退，吸引时间15秒/次。 （4）加强呼吸道湿化：用超声雾化吸入方法，吸入气体的温度以32～35℃为宜。人工呼吸建立后上呼吸道加温、湿化功能丧失，为维护呼吸道黏液、纤毛系统的正常生理功能，预防呼吸道黏膜低温干燥而造成的呼吸道痉挛，我院采用无菌蒸馏水20ml加α-糜蛋白酶4000U，并根据痰培养结果加用敏感抗生素进行雾化吸入。 （5）气管插管的护理：当患者出现呼吸节律不规则及频率变化时，尽早吸痰，如经吸痰及加大吸氧浓度等处理后呼吸节律及频率仍无改善，应尽早进行经口气管插管通气。在机械通气时，及时清除口、鼻腔及气管套管口周围分泌物，口腔护理每日2次，密切观察机器运转是否正常，患者呼吸幅度、节律与辅助呼吸是否同步，根据患者具体情况调整各项参数使其在正常范围内，若患者安静、胸廓起伏好、口唇红润、血压及脉搏平稳，表示通气良好。患者病情稳定呼吸有力后，停机观察或间断停机观察，不可急于拔管，我科经验为待患者出现正常自主呼吸12小时以上方可拔管。因气管插管时间过长易引起气道压迫损伤，我科持续气管插管均不超过72小时，若48小时内病情无明显好转应积极准备气管切开。 （6）脱机后护理：脱呼吸机后仍需将呼吸机备于床旁，以防呼吸衰竭复发。严密监测患者呼吸频率、胸廓起伏大小、末梢循环、血压、心率等，若通气欠佳或呼吸道分泌物积聚再次引起缺氧，应及早重新进行机械通气。我科曾遇到1例脱机后2小时再发呼吸肌无力而需再次机械通气者。 （7）加强饮食营养，加强身心护理：早期可给予全胃肠外营养，如输入白蛋白、乳化脂肪、补充多种维生素等，随着胃肠功能恢复，应逐步采用鼻饲及胃肠外营养相结合的方法，给予高热量、高蛋白饮食，适当限制高碳水化合物，以免产生肠胀气加重呼吸困难。对患者给予耐心合理的解释，解除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心，烦躁不安的患者适当使用镇静剂，以减轻人机对抗。长时间应用机械通气的患者，应加强皮肤