创伤性膈疝28例诊治研究.doc

创伤性膈疝28例诊治研究摘 要 目的：总结创伤性膈疝的临床特点及诊断方法，减少误诊，提高治疗水平。方法：对28例创伤性膈疝主要临床表现、辅助检查、治疗方法进行回顾性分析。结果：伤后24小时确诊11例，术前确诊12例，90%合并其他脏器损伤，剖胸术23例，胸腹联合探查3例，2例术前死亡，1例术后死亡，治愈25例。结论：创伤性膈疝早期易误诊、漏诊，胸腹部X线及消化道造影检查是首选，早诊断、及时手术、正确处理合并伤是提高治愈率的关键。 关键词 膈疝 创伤性 手术 资料与方法 1995～2006年共收治了28例创伤性膈疝患者，男22例,女6例，年龄18～61岁，平均37 岁。致伤原因：车祸伤15例，高处坠落伤8例，塌方压伤3例，刀刺伤2例。伤后30分钟～1年就诊时间不等。确诊时间：24小时内确诊11例，24小时～1周内确诊10例，伤后3个月～1年确诊2例。术前确诊12例，术中诊断10例，其中共误诊、漏诊10例。左侧膈疝27例，膈肌中心腱破裂20例，左侧前肋膈角膈肌裂伤致膈疝3例；右侧膈疝1例。膈疝合并其他脏器损伤25例（90%），合并伤有颅脑伤、肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤、肝破裂、脾破裂、肠破裂、肠嵌顿坏死、脊柱骨折、骨盆骨折、腹膜后血肿、四肢骨折等。疝入2种以上脏器26例，疝内容物为胃、横结肠、小肠、脾、大网膜、肝脏等，1次疝入最多的脏器有胃、横结肠、小肠、脾、大网膜等5种脏器。 临床表现：全组患者临床症状轻重不一，主要为呼吸循环障碍、消化道梗阻和消化道破裂症状。24例有不同程度的胸闷、胸痛、气短、呼吸困难等症状。3例无任何临床症状，通过胸片发现胸腔肠管影。患侧呼吸音减弱20例，胸部闻及肠鸣音8例,腹痛、腹胀、恶心、呕吐12例，有贫血伴胸膜炎体征4例，昏迷伴感染性中毒性休克1例；行胸片、胸部透视、消化道造影24例，确诊16例，漏诊、误诊8例，胸腹部B超及CT 检查10例，确诊8例；入院后误诊为气胸8例，给胸腔闭式引流时，经胸部引流管切口漏出大网膜，胃嵌顿后极度扩张误诊为气胸，闭式引流管戳破胃壁引流出胃液等误治而确诊4例。 方法及结果 手术26例，术前死亡2例，因失血性休克和感染性中毒性休克死亡，术后1例死于感染性休克及多脏器功能衰竭。剖胸术23例，胸腹联合切口3例，术中行止血、修补破裂脏器，切除嵌顿坏死的肠管、破裂的脾脏等失活组织，还纳疝内容物，“8”字或褥式缝合，涤纶补片修补膈肌裂口等，25例痊愈出院，治愈率89%，无复发。 讨 论 创伤性膈疝在多发性创伤中的发生率为3%～5%，占胸外伤的0.8%～2.5%[1]。本组左侧隔疝占96.4%，可能与右肝区腹腔位置相对较固定，对右侧膈肌有一定缓冲和保护作用，左侧隔肌相对较薄弱有关。创伤性膈疝多合并严重多发伤、复合伤，或伴有休克等，本组约90%有复合伤，可引起循环和呼吸功能衰竭。 膈疝的症状和体征易被掩盖，本组误诊、漏诊率约35.7%，符合文献报道。易误诊、漏诊的原因：①膈肌损伤早期症状不明显，合并伤较多。②临床医生询问病史或查体、阅片不仔细，仅满足于部分诊断。③未及时进一步行有关辅助检查。④右侧膈肌破裂因为有肝脏阻挡，临床征象不明显，易给人以局限性膈膨升的印象诊断，而造成误诊。 以下情况应考虑到膈疝存在：①第4前肋以下的胸部或上腹部的胸腹部钝、锐器伤，有进行性呼吸困难、临床不能解释的休克和急性血气胸经积极处理后呼吸循环障碍仍不缓解的病例，应警惕膈肌破裂及膈疝发生的可能。②胸部外伤后出现腹部症状和体征，如：肠梗阻、腹膜刺激征；或者腹部外伤后出现胸部症状和体征，如：胸痛、进行性呼吸困难，或者胸腹外伤体征并存，短时间出现呼吸循环障碍。③消化道不全梗阻症状，而腹部体征不明显，甚至舟状腹、脐左偏。④胸腹部闭合性损伤胸痛并向肩部放射，是膈肌损伤的典型征象。胸部听诊有肠鸣音，排除传导所致，也是其典型表现。⑤X线检查是方便实用、比较直接的检查，包括胸透、胸片、经胃管钡餐造影等，75%隔疝胸部X线检查异常，本组经X线检查确诊16例，常见征象有：胸腔出现含气液平或者“弹簧状”胃肠影象，或密度增高实体脏器影，左膈下胃泡消失，一侧膈肌抬高、膈面模糊等。⑥对怀疑膈肌破裂者，有时X线检查或者胃肠破裂不能钡餐检查排除诊断，还可选用胸腹部B超、胸腹结合部CT检查，表现为横膈肌轮廓中断，膈肌面模糊，对临床诊断也有一定的指导意义[2]，也有用胸腔镜检查确诊率高，阳性率100%[3]。 治疗的要点：创伤性膈疝一经确诊，原则上只要能耐受手术，均应及时手术。①分清主次，先解决危及生命的并发症，如急性心包填塞、进行性血胸、腹腔大出血等。②对同时合并胸腹腔脏器损伤，左侧膈疝，术前确诊或疑有腹内脏器破裂，需探查腹腔，宜采用胸腹联合切口，虽然创伤大，但避免了单纯腹