南通市危化学品从业单位安全标准化考核(三级)申请表.doc

南通市危险化学品从业单位安全标准化考核申请表一、基本情况调查 单位名称 地??? 址 网??? 址 员工总数 性??? 质 国有集体民营私营合资独资其它法人代表 电????? 话 邮??? 编 联 系 人 电????? 话 传??? 真 手????? 机 电子信箱 否倒班 □有? □否 如有，请注明倒班人数及方式 作息时间 厂休日 可否占用 、如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 、是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 、有无聘请顾问或咨询机构帮助实施安全标准化？请注明咨询机构名称和咨询人员名单： 、安全标准化实施的时间 5、牵头部门： 、计划考核时间 7、企业的主要领导（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 ? ? ? ? ? ? 、如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容：（此处不够可另附页） 名? 称 地? 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 、申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名? 称 用? 途 数量（Kg） 属? 性 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容 1、近两年发生死亡、重伤职业病的情况： ? ? ? ? ? ? ? ? 2、可能造成安全、职业健康影响的活动、产品和服务： ? ? ? ?? ? ? ? ? 3、安全、职业健康管理状况（安全、职业健康管理机构、负责人、近几年主要业绩）： ? ? ?? ? ? ? 4、有无特殊危险区域或限制及需说明的情况： ?? ? ? 三、其他信息 1、贵公司是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？是??否 2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和生产许可证复印件 企业简介 地理位置图及厂区平面示意图 安全健康方针、目标 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 清单重大危险源清单 自评报告包括自评 □自评整改完善计划、措施、完成情况 □其他企业自评得分： 法人签名：??????? ??????????????（申请单位盖章）日期：???? 年??? 月??? 日（盖章）日期：???? 年??? 月??? 日（盖章）日期：???? 年??? 月??? 日 pseudonym Ding Bingcheng), to Jiangsu and Zhejiang in Taihu Lake area opened work, towards armed, carried out guerrilla race. 4 people such as Ding Bingcheng took Zhang Yan, Zhou Fen, from Shanghai, Zhao Anmin troops stationed at the border of Jiangsu and Zhejiang. Ding Bingcheng reach dual-COR, and anti- established contact of Communist Party members, when the Kuomintang military Committee in Jiangsu, Zhejiang and Deputy Commander of the Brigade in Taihu Lake and Qian Kangmin, Director of the Department of the Commission (CPC) accompanied by consultations with Commander Zhao Anmin placement I was personnel related issues. Qian Kangmin efforts, Zhao Anmin also agreed to subordinate Gong Shengxiang Brigade guns