前葡萄膜炎局部糖皮质激素治疗.doc

前葡萄膜炎局部糖皮质激素治疗葡萄膜炎无论是哪种类型，只要有眼前节炎症，并排除感染或肿瘤所致的眼前节反应，均需局部应用糖皮质激素治疗。 1前葡萄膜炎的治疗 1.1糖皮质激素 1.1.1滴眼剂治疗前葡萄膜炎首选醋酸泼尼松龙滴眼[1]，因该药角膜通透性好，到达前房的药物浓度高，抗炎效果好，且升高眼压的不良反应相对较小。一般初始治疗用1％醋酸泼尼松龙滴眼，间隔1或2h，每次1滴，滴用3～7d后，若前房炎症减轻，前房内浮游体或纤维素样渗出减少，可减少滴眼频率，从每日8次逐日减少2次至每日2次，每种频率用药1周。慢性或反复发作的前葡萄膜炎用1％醋酸泼尼松龙控制炎症后，改为低浓度醋酸泼尼松龙维持治疗，以保证炎症稳定缓解或减少复发。 药物浓度及滴眼频率：浓度高，滴眼次数多，抗炎效果好，但糖皮质激素的不良反应随着药物浓度及滴眼频率递增而增强。 1.1.2结膜下注射治疗前葡萄膜炎一般不需要结膜下注射糖皮质激素，使用滴眼剂也可使前房达到有效的药物浓度。但重症前葡萄膜炎，如前房内有大量纤维素样渗出，经用1％醋酸泼尼松龙，间隔1h滴眼，体征改善不明显可考虑结膜下注射曲安奈德20mg，以减少眼表滴药频率，减少角膜毒性的发生。此外，要监测眼压，糖皮质激素敏感者禁用结膜下注射曲安奈德。 1.1.3全身用药治疗前葡萄膜炎一般不需要全身应用糖皮质激素，无论是口服或是输液。但是，重症病例经用滴眼剂或结膜下注射，前节炎症无明显改善或严重威胁视功能，特别是双眼炎症，可考虑口服糖皮质激素治疗。 前葡萄膜炎应用糖皮质激素的治疗流程如下[2]。 1.2睫状肌麻痹剂 患者前房炎症反应重或眼痛症状明显时，用1％阿托品散瞳，2～3次/d，以充分麻痹睫状肌，减轻眼痛症状，同时避免发生虹膜后粘连。新近发生的虹膜后粘连，若用阿托品效果不明显，可考虑结膜下注射混合散瞳剂0.2mL(1％阿托品、1％可卡因、0.1％肾上腺素等量混合)[3]。前房炎症减轻、患者眼痛症状好转后，将阿托品换为复方托吡卡胺散瞳，2～3次/d，逐渐减量至每晚1次。 [TPWF12.tif，+50mm。80mm，BP] 1.3非甾体抗炎药 非甾体抗炎药的抗炎作用较弱，一般用于术后或外伤后抗炎，反复发作或慢性前葡萄膜炎患者加用非甾体抗炎药滴眼，以减少对糖皮质激素的依赖。糖皮质激素敏感者加用非甾体抗炎药滴眼，以能减少糖皮质激素的用量和疗程。非甾体抗炎药对眼压没有影响，眼表滴用的疗效好于口服用药。 2前葡萄膜炎治疗评估 2.1炎症的严重程度及对视功能的威胁 严重的前房炎症反应或明显威胁视功能的炎症，选择1％醋酸泼尼松龙滴眼，给药间隔1h。一般HLA?B27相关性前葡萄膜炎炎症反应较重，前房内容易出现纤维素样渗出及形成虹膜后粘连，所以抗炎要积极。 2.2炎症的持续时间 炎症持续时间长，抗炎要积极，避免出现并发症。 2.3对目前治疗的反应 如果患者正用糖皮质激素滴眼，炎症仍未控制，则需提高药物浓度或滴眼频率；炎症趋于缓解可逐渐减少用药剂量。 2.4既往发作史及对治疗的反应 若炎症既往反复发作，局部糖皮质激素要减量缓慢，或减量过程中加用非甾体抗炎药，炎症控制且稳定后，用低浓度激素低频率滴眼维持一段时间。若患者用糖皮质激素滴眼出现眼压升高，则应选择对眼压影响小的药物，如氯替泼诺。 3局部糖皮质激素的常见不良反应 3.1眼表毒性 高浓度糖皮质激素高频率滴眼可引起角膜上皮弥漫点状剥脱，一旦发生，再持续滴用糖皮质激素，将导致角膜上皮剥脱迁延不愈，患者出现眼痛、畏光等刺激症状。因此，重症前葡萄膜炎的治疗过程中，应注意保护角膜上皮。 3.2眼压升高 与药物种类、用药时间及易感人群有关，地塞米松升眼压的作用较明显，用药时间长、浓度大更易出现这种情况。原发性开角型青光眼、高度近视及糖尿病患者局部应用糖皮质激素时，眼压容易升高，用药过程中要注意监测。 3.3并发性白内障 常表现为晶状体后囊下混浊。 3.4药物过敏 少见，可表现为Ⅰ型或Ⅳ型变态反应。 3.5继发感染 长期滴用糖皮质激素可导致单疱病毒感染或复发，表现为树枝状角膜炎。 4前葡萄膜炎的治疗误区 4.1全身应用糖皮质激素 大多数前葡萄膜炎治疗只需眼表滴用糖皮质激素，不需口服用药，更不需要输液，避免糖皮质激素的全身不良反应。 4.2反复结膜下注射糖皮质激素 眼表滴用醋酸泼尼松龙可使前房达到有效的药物浓度，不必反复的结膜下注射糖皮质激素，以免给患者带来不必要的痛苦和造成不可逆的眼压升高。 4.3长期滴用阿托品 阿托品适用于重症前葡萄膜炎，前房炎症减轻、瞳孔散开后，即