医源性上中切牙损伤合并拥挤矫治体会.doc

医源性上中切牙损伤合并拥挤矫治体会替牙列期上中切牙之间常出现生理性或病理性间隙，生理性间隙可随着侧切牙的萌出而自然关闭，病理性的间隙通常要进行阻断性矫治。矫治的方法有多种，但是将橡皮圈直接套入两牙关闭间隙的方法是绝对禁止的。套入的橡皮圈会顺着牙根向根方滑动，造成不可逆的牙槽骨吸收，中切牙伸长、松动，甚至脱落。这种情况已被定性为医源性事故[1]。虽然这种医源性事故的发生率在逐渐降低，但其危害非常大，如果中切牙脱落会给患者造成终生的痛苦，没有脱落而保留下来的也常伴有不同程度的松动、移位及牙龈退缩，严重影响美观。对于后一类患者如果同时伴有牙列的拥挤，在进行正畸设计时，会增加正畸治疗的难度。本文结合以下病例，对医源性上中切牙损伤合并拥挤矫治中的问题及矫治体会进行讨论。 1病例资料 某女，13岁，因牙不齐求治。患者7岁时，上门牙萌出，两牙间出现“八”字形间隙。当地卫生院将橡皮圈直接套在牙冠上关闭间隙，致使橡皮圈顺牙根滑入龈下，造成牙龈红肿，牙齿极度松动，遂转入笔者所在医院，局麻下取出2根橡皮圈。要求患者1周后复查，决定后续治疗，之后未来复诊。1个月前因前牙拥挤不齐到当地一家医院就诊，该院医师考虑其前牙的创伤史及检查状况，不能确定上中切牙是否能够保留，建议先在两个中切牙上粘结托槽，加力观察，1个月后又建议拔除两个上中切牙，患者家长犹豫不决，遂又来到笔者所在医院就诊。临床检查：①患者颜面基本对称，软组织侧貌基本正常；②口内检查：恒牙牙合，双侧磨牙中性关系；前牙覆牙合Ⅱ°，覆盖3mm。上牙列拥挤度8mm，下牙列拥挤度5mm；11和21前突拥挤，21扭转，11和21牙龈退缩，尤以远中最为严重，龈缘退至釉牙骨质界下约2mm，12与42、43反牙合。上中切牙及上颌第一磨牙已分别粘贴了托槽及带环，唇弓为0.016”的不锈钢圆丝。去除上颌弓丝后，11和21松动度Ⅱ°；③双侧关节区无明显压痛，张闭口正常，张口型、张口度正常。X线检查：全口曲面断层片显示：11和21冠根比例约为1:1.5，牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离在3～4mm。诊断：安氏Ⅰ类，毛氏Ⅰ1+Ⅳ1。 2病例分析 该病例矫治设计的难点是对上中切牙的处理，从患者的就诊经历中也可以看出这一点。替牙列期经过了这种医源性损伤而保留下来的上中切牙，牙周组织受到很大的破坏，恒牙列期进行正畸矫治时能否保留，预后怎样，是医患双方最为关切的问题。上中切牙对美观、发音、功能的影响非常大，所以矫治设计的关键就是上中切牙的拔除与保留。 在该病例中，如果拔除两个上中切牙，使侧切牙近中移动取代中切牙，尖牙再前移代替侧切牙，可以达到前牙牙体健康，解除拥挤的目的。但从美学角度看，却相差较多。需要再用调磨或修复的方法对侧切牙和尖牙进行牙冠改形，但年轻恒牙的结构特点并不适合过多的调磨及过早的冠修复治疗。对患者而言，耗费时间长，费用高，且增加了患者的心理压力。再者，前牙排列顺序改变后，也会影响后牙咬合关系。所以中切牙的拔除一定要慎重，不到万不得已不要轻易拔除。 病例中的上中切牙去除粘结的加力装置后，虽有Ⅱ度松动，但根据X线片及1个月后的临床检查情况，权衡拔除与保留的利弊，还是选择了保留。保留后需注意的问题主要包括：牙龈形态的改建，牙龈外形能否与邻牙协调美观。这是患者非常关心的问题，虽然牙列排齐后，牙龈形态会有改善，但改建能力的大小受许多因素影响，也存在较多的不确定性。其次是牙槽骨吸收后，牙体受力后的反应。牙槽骨吸收导致牙体阻力中心的位置发生改变[2]，虽然可以通过控制加力方向及大小尽量减少牙根吸收，但潜在的风险仍然存在。这些问题矫治前都要向患者解释清楚。 3治疗 3.1矫治方案：上颌拔除14、24，下颌拔除44、34。利用拔牙间隙，解除拥挤，改善前突。 3.2治疗过程：①使用MBT直丝弓矫治器（McLaughlin,Bennett,Trevisi.MBT）及上颌Nance弓。上颌13-16和23-26粘托槽，分别结扎0.016”不锈钢圆丝片段弓，下颌45-35粘托槽，唇弓为0.014”镍钛圆丝，上下尖牙向远中结扎，排齐牙列。②上颌尖牙远中移动至上颌侧切牙间隙足够后，粘21和22托槽，去除片段弓，换0.016”镍钛圆丝排齐侧切牙，下颌换0.016”不锈钢圆丝继续排齐。③上颌侧切牙排齐到位后，粘11和21托槽，排齐上牙列。④上下牙列基本排齐后，换0.018×0.025”镍钛方丝进一步整平排齐。⑤上下颌换0.018×0.025”不锈钢方丝关闭剩余间隙，并进行Ⅱ类颌间牵引。⑥0.016”不锈钢圆丝弯制理想弓，进行精细调整。⑦拆除矫治器，戴保持器保持，嘱每2个月复查1次。 3.3矫治结果：经过2年的矫治，双侧磨牙保持了中性关系，上下牙列排列整齐，拔牙间隙全部关闭，前牙建立了正常的覆