后腹腔镜手术在泌尿外科临床应用(附450例报告).doc

后腹腔镜手术在泌尿外科临床应用(附450例报告)摘 要 目的：总结后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病的临床经验体会。方法：对2003年3月～2008年8月采用后腹腔镜治疗的450例泌尿疾病患者，进行了回顾性分析。其中肾上腺肿瘤手术122例，肾盂输尿管上段切开取石术148例，肾囊肿去顶术157例，肾切除术23例。 结果：450例患者手术均获成功。无中转开放手术，未发生严重开发症，术后住院为4～7天，平均5天。 结论：临床应用证明，腹腔镜具有创伤小、术后痛苦少等优点，是一种新型理想的手术途径。 关键词 后腹腔镜 泌尿外科 [HT] doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.077 腹腔镜技术是目前外科最为推崇的微创治疗手段之一。为探讨后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病的临床应用价值，2003年3月～2008年8月，我们采用后腹腔镜下手术治疗泌尿外科疾病450例，手术效果良好，现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组450例患者，男289例，女161例；年龄18～74岁，平均46.5岁。肾上腺手术122例，瘤体直径1.2～5.0cm，其中原发性醛固酮腺瘤112例，皮质醇腺瘤4例，嗜铬细胞瘤5例，髓样脂肪瘤1例。肾盂输尿管上段切开取石术148例。肾囊中去顶术157例。单纯肾切除术23例，其中巨大肾积水肾脏无功能14例，肾萎缩伴肾性高血压3例，肾结核6例。 手术方法：均采用气管插管麻醉。取健侧卧位，腰部垫高，于腋中线髂嵴上2cm处作长1.5cm横切口，钝性分离肌层和腰背筋膜，示指伸入腹膜后将腹膜推向腹侧，将自制气囊置入腹膜后间隙，囊内注入盐水300～500ml，压迫5分钟后放出拔出气囊，置入10mmTrocar和30°镜，在腋后线12肋下、腋前线肋缘下直视下穿刺置入5mm和10mmTrocar，CO2气腹压力维持在10～15mmHg。充分建立后腹腔间隙，确认腰大肌标志，在腰大肌内侧切开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏后充分游离肾周脂肪组织，根据术中需要向肾上极或下极内侧或外侧的游离操作，由此建立充分的后腹腔间隙，手术径路直接、简洁、避免术中各种副损伤的并发症。①肾上腺手术：充分游离肾上极，肾上极内上方即为肾上腺部位，利用超声刀游离肾上腺及肿瘤较为安全，钛夹处理肾上腺中静脉。②肾囊肿去顶术：游离肾周脂肪囊，在肾包膜表面游离至囊肿部位，镜下囊肿呈蓝色，充分游离暴露囊肿后，穿刺证实，提起囊壁，在靠近肾实质边缘用电钩或超声刀切除囊壁，创缘仔细止血，吸净囊液及渗血，周围放置引流管，排气后结束手术。③单纯肾切除术：巨大肾积水可先行放水，以扩大手术操作空间，对肾周粘连严重者需小心游离，勿切破腹膜，于肾下极内侧找到输尿管，沿其向上游离肾盂，再仔细游离出肾动、静脉，近端上2～3个钛夹，远端上钛夹1个，离断血管，上钛夹离断输尿管，完整切下肾脏取出。肾盂输尿管上端切开取石时，在肾下极水平找到输尿管，根据腹平片定位，游离含结石段输尿管，固定结石上方，切开输尿管，取出结石，放置双J管，术毕均留置后腹腔引流管。 统计学方法：计量资料以X±S表示，计数资料用X2检验。 结 果 本组450例患者手术均获成功。肾囊肿手术时间为30～90分钟，平均45分钟,平均出血20ml；肾切除手术时间为90～120分钟,平均100分钟,平均出血200ml；肾盂输尿管上段切开取石术手术时间为60～120分钟,平均出血50ml；肾上腺肿瘤切除手术时间30～110分钟,平均出血50ml,术中无1例输血。术中无大出血、脏器损伤、气体栓塞等严重并发症发生，术后12～24小时可下床活动，无感染和继发出血等术后严重并发症发生。术后并发皮下气肿8例，腹膜破例2例，Trocar穿刺道血肿2例，气胸2例。穿刺道血肿经保守治疗治愈，气胸为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤，术中发现气道阻力大，进而证实为术侧气胸，原因不明，立即放置胸腔引流管并完成手术，术后引流无气泡，胸片显示气胸消失，第2天拔出胸腔引流管。 讨 论 目前腹腔镜技术在泌尿外科占有重要地位，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已成为该病治疗的金标准。且很多手术如肾上腺肿物切除术，肾囊肿去顶术等已完全替代开放手术，手术时间已较开放手术短［1］。泌尿外科腹腔镜手术入路通常有两种，即经腹腔和后腹腔。经腹腔径路，具有建立手术腔隙省时安全、分离肾脏时邻近脏器的解剖位置固定、清晰、手术视野开阔、解剖入路有次序、层次分明等优点。但这种入路因进入腹腔，对腹腔干扰大，患者术后疼痛，下床活动、胃肠功能恢复时间较长等缺点［2］。而经后腹腔入路，具有入路直接、不干扰腹腔、术后患者康复快、泌尿外科医师解剖熟悉等优点。临床实践证明，通过气囊扩张，压迫后腹腔再经过CO2气体充入，使术野变得开阔、清晰，对肾囊肿、输尿管上段