吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)术中及术后注意事项.docVIP

吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)术中及术后注意事项摘 要 目的:探讨吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）治疗重度痔的术中及术后注意事项。方法：回顾性总结分析了2004年3月~2006年3月间应用PPH治疗的98例重度痔患者的临床资料。结果：本组98例患者，手术时间为8~30分钟，术后平均住院时间为2.3日，吻合口在齿线上0.5~2.5cm，术中痔上黏膜切割不完全1例(1.01%)，吻合口即刻活动性出血38例（38.8%），术后肛门部疼痛49例（50.0%），其中剧烈疼痛5例（5.01%），需用镇痛药物。65例（65.3%）术后出现肛门或下腹坠胀感，迟发性出血2例（2.04%），尿潴留30例（30.5%）。结论：PPH术具有疗效好，恢复快、疼痛少的优点。 资料与方法 一般资料:本组98例,其中男45例，女53例，年龄22~86岁，病程6~45年。其中Ⅲ期内痔5例，Ⅳ期内痔8例，Ⅲ期、Ⅳ期混合痔85例，接受过手术及硬化剂治疗29例。 手术方法:均采用硬膜外麻醉，麻醉生效后均采用截石位，常规会阴及肛管直肠腔内消毒，扩肛至四横指，采用PPH吻合器，将圆形肛门扩张器（CAD33）涂石蜡油后缓慢塞入肛管内，取出内栓，缝合固定扩张器，再将缝扎器（PAS33）插入肛管扩张器内。在齿线上1.5~3.0cm处自截石位第3、9时位起各做一荷包缝合。取出缝扎器，将PPH吻合器旋开到最大程度后，头部导入到荷包缝合线上方，收紧荷包缝合线并肛结，以带线器协助下将缝线从侧孔拉出，牵拉缝扎线和同时旋紧吻合器并击发，同时完成痔上黏膜的切除及吻合，吻合器击发后，保持30~50秒后，将吻合器旋开并取出。仔细检查吻合环，如有出血点以3“0”的可吸收缝合线缝合止血，术毕检查切除痔上黏膜的完整性及宽度。 结 果 疗效：本组98例患者痔上黏膜切除除1例外均为完整的环状，上下径约为2~3.5cm，手术时间8~30分钟，平均15.2分钟，术后平均住院2.3天，吻合口在齿线上0.5~2.5cm。术后均进行随访，随访时间为术后2周、1个月、3个月、6个月，所有患者脱出肛门外的痔核回缩率为100%，其中完全回缩90例，8例留有外痔皮坠，术后无复发病例出现。 并发症：术中吻合口即刻活动性出血38例（38.8%），多位于截石位第5及11时位，以3“0”的可吸收缝合线缝合止血后无术后早期活动性出血，术后迟发性出血2例，发生于术后第8及第11天，给予局麻下肛门镜检查见吻合环处直肠黏膜坏死，均未见活动性出血点，给予局部止血海绵及纱布填塞2天后取出无再出血，均治愈。术后肛门部疼痛49例（50.0%），其中剧烈疼痛5例（5.01%），需用口服或肌注镇痛药物，余44例疼痛轻微，均可耐受。65例（65.3%）术后出现肛门或下腹坠胀感，其中38例术后12小时内缓解，3天后消失，27例术后2周内消失。尿潴留30例（30.5%），均给予留置导尿，24~48小时后缓解。 讨 论 PPH术中及中后并发症的处理讨论如下。 出血的原因及预防：吻合口出血是PPH术后最为常见的早期并发症，一般分为术中出血及术后出血，本组术中吻合口即刻活动性出血38例（38.8%），多位于截石位第5及11时位，需要缝扎止血，发生原因可能与吻合器钉脚间组织少，压力不够等因素有关，因些术中苞包缝合不应过浅或过深，过浅易致黏膜撕裂出血，同时苞包缝合不应“漏针”。术后出血分为术后早期出血和迟发性出血，术后早期出血大多与术中止血不彻底有关，对于术中明显的搏动性出血及渗血应给予缝合止血，术中出现黏膜下形成血肿应密切观察血肿大小变化，注意有无活动性出血的可能性。 下腹及肛门部疼痛：部分患者术中击发吻合器或是术后出现下腹部痉挛性疼痛，发生率20.0%，本组出现19例，其中10例术中出现，多呈短暂性，见于术中旋紧或是击发吻合器的瞬间，松开吻合器后疼痛很快自行缓解，9例术后出现，无需特殊处理，术中6~12小时后自行缓解。疼痛发生原因与吻合过程中牵拉肠壁、悬吊过紧、刺激内脏神经有关。PPH术后肛门部大多数患者均有不同程度的疼痛感发生，本组发生率50.0%，其中剧烈疼痛5例（5.01%），需用口服或肌注镇痛药物，余44例疼痛轻微，均可耐受。疼痛个别患者可持继1~2周，但疼痛轻微，不影响正常工作及生活，发生原因可能与扩肛引起肛门扩约肌撕裂、痉挛及术中吻合过低损伤部分肛门扩约肌有关，术中应避免吻合口过低，吻合口距齿线不应少于0.5cm，术中应预防因吻合口感染引起的肛门部疼痛。 残留皮赘： 本组混合痔的85例患者中有残留皮赘的23例，发生率27.0%，其发生原因：病例选择不合适，以外痔为主的混合痔病例术中常留有皮赘，术前外痔皮赘纤维化严重或是合并有水肿、血栓的术后常留有皮赘，术中荷包缝合位置过高致悬吊