喉癌全喉切除术后气管内痰痂堵塞致严重呼吸困难抢救及护理体会.doc

喉癌全喉切除术后气管内痰痂堵塞致严重呼吸困难抢救及护理体会患者，男，67岁。喉癌全喉切除术后13年，因极度呼吸困难于2003年4月14日急诊入院。该患者于1989年因右声带癌(T2N0M0)行全量放疗，半年后复发。1990年于我院行全喉切除术及双侧颈部功能性廓清术。术后恢复良好，气管造瘘口宽敞，无呼吸不畅，佩戴气管套管，可正常生活。1周前由于感冒，出现胸闷、气短、干咳，不发烧，自服感冒、消炎药不奏效，呼吸困难逐渐加重而入院。查体：病人呼吸急促，呈Ⅲ°吸气性呼吸困难，病人全身冷汗，不能平卧，烦躁不安，口唇发绀，四肢不自主活动，但神志清楚，配合检查。体温36℃，脉搏90次/分，呼吸34次/分，血压140/90mmHg，听诊双肺呼吸音十分微弱，有喘鸣音，心率快，律整。专科检查：气管套管已拔除，颈前皮肤造瘘口周围皮肤明显内陷，几乎闭死。初步诊断：喉癌术后，气管、支气管痰痂不完全阻塞。立即收入院进行抢救。 遵医嘱：立即大流量吸氧，6L/分，肌肉注射氨茶碱250mg，地塞米松10mg，上述症状不缓解。即行纤维支气管镜检查，见距造瘘口5cm处有黑褐色痰痂样异物，占据约2/3管腔，余1/3有少许黏稠痰液，呼吸通道基本消失。立即行痰痂取出术。因病人呼吸极度困难，只能取坐位，嘱其尽量放松，以配合抢救。用鼻镜撑开造瘘口，用2把长柄活检钳交替取痰痂，上提至造瘘口取出，过程顺利，取出痰痂长约4.5cm，呈黑褐色。病人呼吸困难立即改善，随即平卧，2分钟后熟睡。由于长时间呼吸困难，病人极度疲劳，考虑这一情况，决定第2天再行剩余痰痂取出。密切观察病情变化，并给与抗生素静滴，雾化吸入每2小时1次，每小时向病人气管内滴入α-糜蛋白酶液，嘱病人多咳嗽，以促进痰液排出。第2天，病人一般状态较前明显改善，采用同样方法将残留在隆突分叉以下、左右支气管内的痰痂取出，继续上述治疗，病人5天后痊愈出院。 讨 论 全喉切除术后的病人，由于缺少鼻腔、口腔对吸入空气的加湿、加温作用，使干燥、寒冷的空气直接被吸入气管、支气管内。在冬春季节，空气干燥，或病人机体抵抗力下降，患上呼吸道感染时，极易造成气管、支气管黏膜充血、水肿。如果病情得不到控制，气管上皮发生糜烂或形成溃疡而脱落，使初期的浆液性分泌物转为脓性分泌物，甚至呈糊状、黏脓样，最后形成坚硬的痰痂条，阻塞呼吸道，造成阻塞性呼吸困难，严重可危及生命。所以，当务之急就是清除气管内痰痂，畅通呼吸道。 术前护理：①立即配合医生准备好抢救用品，如纤维支气管镜、纤维喉镜、鼻镜、长柄活检钳、吸引器等。②向病人及家属做好安慰及解释工作，向其讲解该病的危险性及预后情况，使病人情绪稳定，配合医生抢救。③遵医嘱给予大流量吸氧，4～6L/分，准备好氨茶碱、地塞米松及呼吸中枢兴奋剂等药品。 术前饮食护理：患者由于受疾病影响，进食困难，体重明显下降，存在营养不足。术前应尽量改善患者的营养状况，以促进伤口愈合，减少术后并发症。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素食物。 心理护理：①患者对于自身疾病认识不足，护士应根据知识程度进行术前指导，告知疾病的治疗方案、愈后和转归。②护士要做好耐心细致的思想工作，明确手术是惟一有效的治疗方法，合理解释患者及家属提出的问题，使患者保持良好、稳定的心理状态，主动配合治疗。 术后护理：①体检及室内温度、湿度：术后一般平卧位，如无颅内压增高，头位可稍低，以利呼吸道分泌物排出。室内温度一般要求在22℃左右，湿度为50%～100%。如空气干燥，可用雾化吸入或气管套管口用1～2层无菌湿纱布覆盖，以增加吸入空气的温度。②急救设备及护理：术后最好有专人护理，因气管切开后病人不能发音，如有病情变化，无专人护理易发生意外。注意气管套管外口不要为衣被等遮压，造成堵塞而发生窒息。术后床旁应备有吸痰器、无菌血管钳，同号气管套管，气管拉钩，气管扩张器，小号导尿管、氧气筒、光源等急救用品，因术后3～4天内气管切口尚未形成瘘管，如发生突然脱管，不用上述器械再行插管，避免发生意外。③注意呼吸道通畅：应经常注意呼吸情况，如术后呼吸困难未见清除或改善，再次出现呼吸困难，应及时检查原因，首先想到有无脱管，用少许棉纱丝置于气管套管口来确定有无堵塞，更要注意套管内分泌物结痂堵塞，应立即拔除套管，更换清洁套管，向气管内滴入稀释分泌物的药物，如α-糜蛋白酶，每2小时1次，并随时吸出气管内分泌物，使用吸引器要动作轻、快、稳，先将吸痰管插入呼吸道深处，6～8cm，再打开吸引器。然后迅速旋转提升吸痰管，以吸出呼吸道深部痰液。此项操作最好在气管内滴入药物后进行。④换药：气管切开术后，气管套管下垫1块开口纱布，保护气管切开伤口。开口纱布应每天更换。如分泌物多则随时更换，防止切口感染。⑤清洁内管：气管套管内应2～3小时清洁1次，以免分泌物干痂