基层医院非脱垂子宫经阴道全切临产应用.docVIP

基层医院非脱垂子宫经阴道全切临产应用关键词 微创 阴式 子宫全切 现代妇科提倡微创化，经阴道子宫手术是利用阴道这一腔穴进行子宫手术，较传统经腹子宫全切术，创伤小，恢复快，腹部无切口，更加体现了微创的优点。2008年7月～2011年7月开展非脱垂阴式全子宫切除术82例，现将基层医院行此手术的体会总结如下。 资料与方法 本组患者82例，年龄39～71岁，平均52岁，46例月经过多，18例进行性痛经，5例绝经后子宫肌瘤伴附件囊肿，8例有膀胱压迫症状，77例无症状。孕产史：孕1～8次，产5次。76例为足月顺产，6例有腹部手术史1次。以上病例皆为符合以下条件：①子宫良性病变(子宫肌瘤55例，难治性功能性子宫出血11例，肌腺瘤9例，子宫肌瘤并发肌腺症3例，绝经后子宫肌瘤并发附件囊肿2例，子宫内膜腺瘤样增生2例)。②妇检子宫活动度良好，盆腔无粘连。③足月分娩史。 方法：⑴术前准备：术前常规检查：血尿便常规、凝血、肝肾功、白带常规、宫颈TCT检查、妇科B超检查，心电图、胸腹摄片。术前阴道准备：术前3天常规用黏膜消毒用碘伏阴道擦洗，1次/日。肠道准备：术前3天半流饮食，术前1晚术日晨清洁灌肠。⑵麻醉方式：行连硬外+腰麻联合麻醉效果较佳。⑶手术主要步鄹［1］：①取膀胱截石位，头低臀高位倾斜15°，使臀部超出手术台边缘10cm。②充分暴露宫颈，牵拉宫颈，于宫颈、阴道黏膜交接处的膀胱沟水平的阴道黏膜下3、6、9、12点处注入1/12万U的肾上腺素生理盐水(100ml盐水+肾上腺素0.5mg)合并高血压(100ml盐水+缩宫素20U)。③环形切开宫颈、阴道交界黏膜后，用剪刀紧贴宫颈锐性分离宫颈两旁的阴道黏膜与宫颈筋膜间疏松组织及膀胱，上推膀胱。同时自后穹隆分离宫颈直肠间隙。④紧贴宫颈，剪断、结扎骶主韧带和膀胱韧带。双7号丝线“口”字缝扎残段。⑤打开前后返折腹膜，缝留4号丝线作标记，并置阴道拉钩大腹腔。⑥处理子宫动静脉。将宫颈向一侧牵拉，暴露对侧动静脉血管，钳夹、切断，双7号“口”字丝线缝扎。⑦用固有韧带钩行钳取一侧卵巢固有韧带及圆韧带，一并钳夹，切断后双7号丝线”口”字缝扎。同法处理对侧。娩出子宫。如果子宫增大如孕12周以上大小，难以从阴道娩出，则需碎解子宫后娩出。⑧检查双侧附件无异常、以及各残段无出渗血。可吸收线双“8”字缝合阴道黏膜和腹膜。阴道留置腹腔引流管1根，留置尿管，阴道填塞碘伏砂条1根，24小时后取出。 结 果 80例均通过阴道完成。2例因子宫前壁肌瘤，无法打开手术前腹膜，改行开腹。手术时间30～150分钟，平均72.5分钟，术中出血量50～300ml，平均176.3ml。膀胱损伤2例，皆因子宫前壁肌瘤分离膀胱腹膜返折时损伤到膀胱肌层，但未突破膀胱黏膜层，术中自觉可疑，行金属导尿管探查确定为损伤已达膀胱黏膜，4号丝线间断缝合膀胱肌层，术后留置导尿72小时，测残余尿＜50ml，直肠损伤1例，子宫肌瘤伴直肠膨出，打开直肠宫颈间隙后，将膨出的直肠误认为是腹膜返折，打开了直肠肌层，术中及时行肛诊，幸免为突破直肠黏膜，丝线间断缝合直肠肌层。切除子宫重量10～1360g，最重的是子宫肌腺瘤，患者体重180kg，因痛经保守治疗无效行手术，术中行子宫动静脉处理后，术中无法暴露处理子宫卵巢固有韧带及输卵管，故先碎解子宫后处理卵巢固有韧带及输卵管。术后肛门排气时间10～30小时，术后住院时间5～9天，术后发烧8例，体温37℃～39℃，术后病理：子宫平滑肌瘤53例，子宫黏膜下肌瘤8例，子宫肌腺瘤9例，子宫内膜腺瘤样增生2例，子宫肌瘤伴肌腺症9例，子宫肌瘤伴卵巢囊肿2例。 讨 论 近年来，经阴道手术正逐渐成为妇科微创手术的重要部分，Johnson在无手术禁忌的情况下［2］，子宫切除术首选阴式子宫切除术，腹腔镜次之，经腹手术最后。在基层医院，考虑到基层的医疗条件及患者的经济条件，选择阴式子宫切除术，既微创又经济，主要是要选择合适的患者，把握手术适应证。 手术适应证：行阴式子宫切除术，子宫大小是要考虑的，肌瘤的部位、活动度既阴道的弹性和容量。术前要做好妇科检查，辅助B超，确定子宫的活动度，盆腔有无粘连，术前要常规行宫颈TCT检查，术前常规行诊断性刮宫，排除子宫内膜癌的情况。 手术并发症预防心得：①预防膀胱损伤：宫颈阴道交界处横切口的部位及深度正确选择是阴式子宫切除的成功第1步，选择不当会损伤膀胱，如位置过高，易损伤膀胱，过低易切入宫颈肌层，致使层次不清，分离困难且出血较多。如分离膀胱宫颈间隙特别是子宫脱垂伴阴道前壁彭出，如膀胱分离不充分，会将推离变薄的膀胱误认为返折腹膜而损伤膀胱，如果术中不确定，可及时用金属导尿管探查一下可知，另分离膀胱 宫颈间隙时，剪刀要紧贴宫颈侧，在剪开返折前，若辨认不清，可改行后穹隆切