小梁切除术后浅前房原因预防及处理.docVIP

小梁切除术后浅前房原因预防及处理摘 要 目的：寻找出预防小梁切除术后浅前房的原因、方法以及出现浅前房后的处理原则及方法。方法：通过同一病人由同一术者将二眼行同一术式，一眼术中用阿托品已充分散瞳，一眼术中未散瞳，术后观察前房形成情况。结论：小梁切除术中缓慢放房水，不使前房消失，术中用阿托品使瞳孔充分散大是预防浅前房的最有效方法。发生浅前房后首先要充分散瞳，而不是急于压迫滤枕及前房成形。? 关键词 小梁切除术 浅前房 预防 处理?? 小梁切除术后浅前房是常见并发症，尤其是发生二、三度浅前房是医生比较烦心的事情，处理不及时、处理不当可能会并发虹膜后粘连、白内障，甚至角膜内皮失代偿。笔者将自己的一些经验体会介绍给大家。? 原 因? 小梁切除术后浅前房大家公认的原因是：①伴有低眼压者：结膜漏；滤过过强；脉络膜脱离；②伴有高眼压者：睫状环阻滞性青光眼（恶性青光眼），而恶性青光眼极其少见。? 这里我们主要讨论伴有低眼压的几种情况。临床上笔者发现，结膜漏及滤过过强者浅前房很少达二度以上，曾经2例病人因结膜缝线松脱，甚至结膜移位，裂缝灯下不用荧光素钠染色，即可见液流，而前房始终保持在一度，给予复方托吡卡胺散瞳，保持瞳孔不粘连，最终前房自行恢复。对于脉络膜脱离引起者，笔者通过眼底检查及B超检查没有发现1例，尤其是目前临床医生普遍认为切除小梁组织时宁前勿后的原则，发生脉络膜脱离的几率越来越少，而笔者发现发生浅前房者多是慢性闭角青光眼，而急性闭角型青光眼发生较少，是否存在术后房水分泌减少的原因还有待于有条件的医院去研究，所以有人主张术前1～2天即停用乙酰唑胺及噻吗洛尔等抑制房水分泌的药物［1］。? 预 防? 笔者认为术中切除小梁组织时一定要将房水缓慢放出，防止晶体虹膜隔前移至关重要。具体方法是：在未完全切除小梁组织时，即有虹膜膨隆，一定要先将虹膜放射状剪一小孔，让后房房水缓慢流出，不要剪的过大或者等到完全切除小梁组织后虹膜瞳孔缘脱出切口后再放切虹膜，这样会使前房大量房水涌出，晶体虹膜隔前移，前房消失，术后浅前房基本100%发生，这时应在缝合巩膜瓣后行滤过试验及前房成形术［2］，术中即使前房恢复。? 术中行巩膜瓣缝合时，即由助手点用肌注用阿托品，于术终时瞳孔即充分散大，前房往往已恢复。因为阿托品使睫状肌麻痹，晶体被牵拉变薄，前房加深，同时解除了瞳孔阻滞［3］。笔者处理1例小眼球球形晶体患者，第1眼在外院行小梁切除后全角膜白斑，考虑术后三度浅前房，而笔者为其第2眼手术时，采用术中即用阿托品散瞳的方法，术后前房恢复良好。另有1例慢性闭角型青光眼患者，第1眼未行术中阿托品散瞳，术后近20天前房才完全恢复，而第2眼采用此法，术后前房恢复良好。? 关于术后压迫滤泡，笔者不主张采用。因为目前采用双瓣，即使滤过泡很大，浅前房也不会低于二度，况且眼球很难保持一定的位置，如果压在角膜上反而起反作用。? 关于术后二、三度浅前房是否急于采取前房成形术，笔者也不主张。笔者遇到1例患者，术后二度浅前房，因经验不足，没有足够的耐心，反复6～7次行前房成形，错误地认为前房打进点林格氏液前房就能恢复了，殊不知还没等下手术台，前房就已经消失了。又有1例三度浅前房患者，笔者采用粘弹剂恢复前房，但术后第1～2天前房又逐渐变浅，又几近三度，后应用复方托吡卡胺、阿托品、肾上腺素混合散瞳，使瞳孔粘连松解瞳孔阻滞解除。? 对于术后充分散瞳，笔者认为至关重要，即使三度浅前房患者也很有效，对于上述2例前房成形失败者也最终证明有效。具体做法是：①对于术后前房形成良好者，单纯日1次给予复方托吡卡胺眼液充分散瞳就可以了。②对于一、二度浅前房，但瞳孔能被复方托吡卡胺眼液充分散大者，应日2次给予充分散瞳，以防止发生瞳孔粘连，可不加用阿托品及肾上腺素。③对于2度浅前房，单纯复方托吡卡胺不能充分散大及三度浅前房时，应及时加用阿托品及肾上腺素散瞳，瞳孔粘连不超过24小时，往往都可充分散大，前房会逐渐恢复，由此也可证明瞳孔阻滞是浅前房发生的一个重要原因，房水不能由正常路径经瞳孔进入前房，形成前房后，再由滤过泡流走，而是由虹膜根切孔直接经滤过道流走。? 讨 论? 一般认为，抗青光眼滤过术后，前房在1～2天内略浅属正常状态，因为滤过术的本身目的就在于使伤口不能良好愈合并且漏水以期达到降眼压的目的，所以单纯房角切开术、小梁切除术或虹膜根切术则不可能出现浅前房并发症。随着结膜、筋膜或巩膜瓣愈合和房水分泌趋于正常化，前房逐渐形成，术后4～5天应恢复到正常深度，如超过5～7天，前房极浅或未形成则应视为浅前房。其中低压性浅前房占90%以上，高眼压性浅前房占不到10%。? 浅前房是青光眼滤过术后常见的并发症，据国外报道发生率为4.8%～70%。通常小梁