应用头静脉-桡神经浅支营养血管蒂皮瓣修复虎口软组织损伤体会.docVIP

应用头静脉-桡神经浅支营养血管蒂皮瓣修复虎口软组织损伤体会1992年Berteli[1]首次报道桡神经浅支营养血管皮瓣在手部的应用，2年后我国国内开始应用该皮瓣修复手部皮肤缺损和再造手指[2,3]。 我们在对上肢皮神经及营养血管详细解剖研究的基础上，应用头静脉-桡神经浅支营养血管蒂皮瓣修复虎口软组织缺损6例，疗效满意，现报告如下。 应用解剖 桡神经浅支在桡骨茎突上方5．5±0.3cm处，从肱桡肌与桡侧腕伸肌之间浅出深筋膜，下行1~2cm分内外侧支。外侧支分拇指桡背皮神经、拇指尺背皮神经和第一掌背皮神经；内侧支分第二、三掌背皮神经。 桡动脉在鼻烟窝相当于桡骨茎突远端4.6cm处发出恒定的皮穿支，起始部外径约0．25mm，皮支蒂长4cm，进入浅筋膜后恒定地分上行支、下行支。上行支分布于前臂下端桡侧皮肤，在桡骨茎突、鼻烟窝区域，在桡动脉鼻烟窝穿支周围、桡神经浅支及头静脉周围存在恒定的血管网，细小血管丰富而密集。 手术方法 皮瓣的轴线是从鼻烟窝至肘窝中外1／3交界处连线，即头静脉的体表投影线，皮瓣的旋转点从鼻烟窝近端或鼻烟窝以近轴线上的任意一点，皮瓣切取面长度不超过肱骨内外髁连线下3cm，宽为轴线旁开各4cm。沿切口线切开到肌膜，在肌膜表面掀起皮瓣，将头静脉包裹其中，在桡神经浅支浅出处将桡神经浅支包裹于皮瓣，蒂部宽约2．5cm，保留蒂部深筋膜表面1．5cm宽皮肤，供创面拉拢缝合或打包植皮。 资料与方法 本组6例，其中男4例，女2例；虎口瘢痕挛缩畸形3例，急诊创面2例，虎口处感染创面1例；切取皮瓣最大面积12cm×8cm，最小6cm×4cm。 术后皮瓣全部存活，皮瓣质地优良，外形满意。 讨论 虎口部软组织缺损应用中厚皮或全厚皮移植存在着感觉差，成活率低，二次挛缩和不能修复腱性组织缺损等缺点，而皮瓣移植可避免上述缺点，但对于皮瓣选择、移植方式和时机均需慎重考虑。 虎口是特殊的指蹼，虎口外伤皮肤缺损或虎口挛缩开大后常伴有神经、血管、骨关节外露，创面无法用游离植皮修复，必须将拇指置于充分外展及对掌位用皮瓣修复。 选择皮瓣的原则为切取皮瓣对供区无影响或较少影响;能用局部皮瓣达到同样效果的，则不用游离皮瓣;能用非主要血管为蒂的皮瓣修复，就不用主要血管为蒂的皮瓣修复。 皮神经营养血管皮瓣作为20世纪90年代一种新皮瓣,愈来愈受到重视,临床应用也愈来愈广泛。它代表了皮瓣神经化、多源化、操作简单化和减少供区损害的这一发展方向，目前临床应用广泛。 Taylor[4]等对神经的营养血管系统进行了研究，发现每条皮神经都有动脉、静脉相伴行。Masquelet[5]和Berteli研究证实，任何一条皮神经必然伴行一条皮动脉，同时指出，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤，伴行血管口径细小，呈丛状环绕动脉分布，并且与深部知名动脉有广泛[1,5]通支。手术中利用桡神经浅支头静脉与桡动脉鼻烟窝皮支的吻合支，设计成桡神经浅支伴行血管的逆行岛状皮瓣，由桡动脉鼻烟窝穿支逆向完成血供。 本组6例全部存活，说明皮瓣血运可靠。我们的体会是将受区与供区之间皮肤切开，形成明道，皮瓣蒂部保留1．5cm宽皮肤进行转移，将蒂部皮桥与两侧皮肤缝合，皮桥于是形成隧道顶部，这样可避免皮瓣蒂经皮下隧道时血管神经受压。 虎口部位软组织缺损临床较为常见，治疗方法多种。 食指背侧岛状皮瓣因就近转移，易存活，感觉好，但对缺损较大或食指背侧本身缺损则无法选择。 前臂尺、桡动脉逆行岛状皮瓣，因牺牲一条主要动脉，临床已较少使用。 带蒂腹部及髂腹股沟皮瓣，具有部位隐蔽、血运好的优点，但术后固定时间长，皮瓣颜色与手部皮肤不相配，吻合血管的第一趾蹼及足内侧皮瓣，其形状与虎口相似、皮质相近，但需吻合血管，手术难度大，技术要求高，且有一定风险。 我们应用头静脉-桡神经浅支营养蒂皮瓣逆行移位修复虎口软组织缺损，且桡神经浅支及伴行血管走行恒定，皮瓣切取简单，不需吻合血管，手术省时、便捷，皮瓣血运良好，不牺牲主要动脉，皮瓣质地良好，厚度适中，桡神经浅支与受区创面近端皮神经吻合，皮瓣可有感觉；主要缺点为缺失桡神经浅支，手背桡侧感觉麻木及前臂遗留瘢痕。 参考文献 1Bertelli JA, Khouryz. Neurocutaneous island flaps in the hand：anatomical basis and preliminary results. Br J plast surg,1992,45：586-590 2宋建良,李松舂,范希玲，等.皮神经逆行岛状皮瓣修复指端及指部损伤，中华手外科杂志，1994，10：233-235 3左中男，陈