手术治疗结节性甲状腺肿78例.docVIP

手术治疗结节性甲状腺肿78例[摘要]目的探讨治疗结节性甲状腺肿的外科手术方式及其临床疗效和安全性。方法：将78例需行外科切除的双侧结节性甲状腺肿患者随机分为全切除术组和改良手术组各39例，进行各项对比分析。结果：全切除术组有3例出现暂时性声音嘶哑。4例出现不同程度的低钙血症，2例继发甲状腺功能低下症。改良手术组有1例术后出现暂时性声音嘶哑，无其他并发症出现。随访6个月～4年。全切除术组3例复发，改良手术组3例复发。结论： 对结节性甲状腺肿的治疗采用改良术式，能保留部分正常的甲状腺组织，可有效降低术后并发症的发生率。 [关键词]结节性甲状腺肿； 全切除； 改良 [中图分类号]R736.1 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-108-01 结节性甲状腺肿(nodulargoiter，NG)是普外科常见疾病之一，手术是其重要治疗手段之一。为了探讨其手术方式与临床疗效及安全性的关系。2008年4月～2010年4月，我们对39例双侧结节性甲状腺肿的患者行改良的甲状腺大部切除术，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料：本组共78例，男性16例，女性62例，年龄18～65岁。均以颈部无痛性肿块就诊入院，病程2个月～5年。颈部肿块直径为0.21～5.88cm，临床诊断及术后病理诊断均为结节性甲状腺肿，无甲状腺功能亢进等合并症。将其随机分为全切除术组和改良手术组各39例，两组在性别、年龄、腺体肿大程度上经统计学处理，无差异性。 1.2 手术方法：全切除术组行常规甲状腺双侧次全切除术。改良手术组：术中根据结节所在部位和分布范围，不拘泥于固定术式，以钳子、剪刀法，保留浅层的正常腺体及其血运和后被膜，切除中央区域的病变腺体，残余腺体塑形。手术时先切除较大结节，然后仔细检查残余腺体，所扪及结节尽量用止血钳剔除。若结节较小、数目较多且集中于腺体局部者，则行不规则局部腺体切除，缝扎止血，缝扎时不可过深，避免损伤神经。当腺叶后方无正常腺体时仅保留一薄层被膜，则腺叶侧方的正常腺体组织要适当多保留；甲状腺上极无病变时保留甲状腺上动脉后支血管，以防残留腺体及甲状旁腺血运障碍。两组患者术后均常规口服左甲状腺素钠或甲状腺索，40mg3次／d起，根据FT3、FT4和S-TSH水平调整药物用量，时间3～6个月。 2 结果 全切除术组有3例出现暂时性声音嘶哑，于术后2个月内恢复。4例出现不同程度的低钙血症，予补钙后症状消失，2例继发甲状腺功能低下症。改良手术组有1例术后出现暂时性声音嘶哑，于术后2个月内恢复，无其他并发症出现。随访6个月～4年。全切除术组3例复发，改良手术组3例复发。 3 讨论 结节性甲状腺肿是单纯性弥漫性甲状腺肿发展的结果，其病因是由于碘摄入不足、甲状腺生物合成和分泌过程中某环节障碍致使血中甲状腺素水平持续低于正常。而甲状腺素不足，又反馈性地刺激垂体前叶分泌TSH增多，致使甲状腺代偿肿大，但这种肿大却是甲状腺功能不足的表现，有别于甲状腺功能亢进的发病机制。 结节性甲状腺肿可引起压迫症状，同时可并发其他甲状腺外科病，如甲状腺腺瘤、甲状腺癌等，故一般均选择手术治疗，但手术切除的范围和良性结节的复发一直是结节性甲状腺肿手术治疗中的难题。手术治疗的原则是完全切除病变组织，尽可能减少复发机会。但目前对于双侧结节性甲状腺肿的手术方法仍有较大争议。有人[1]认为，甲状腺全切除术疗效优于次全切除术，可预防术后复发，故主张扩大切除范围，以降低术后复发率。但是，过多地切除甲状腺，可致术后甲状腺功能低下或完全丧失，甚至需终生行甲状腺素替代治疗，口服激素替代治疗可能引起绝经后妇女骨质疏松、心脏肥大、心房颤动等不良后果；同时也增加了术中损伤喉返神经和误切甲状旁腺的机会，引起术后声音嘶哑和低钙抽搐等并发症和后遗症。 目前认为，结节性甲状腺肿虽有恶变可能，但绝大多数仍为良性。沈康年[2]认为结节性甲状腺肿发生癌变的危险不大，故大多数患者仍应按良性病处理，否则有过度治疗的可能。因此，大多数学者主张采用精细化解剖法，并提出保护甲状旁腺及其血供，兼顾避让喉返神经的指导思想[3]。在术中尽可能切除甲状腺结节的同时，也要求尽量保留甲状腺正常组织。为达此目的，就要求外科医师不再拘泥固定术式，而应视结节分布情况确定手术切除范围。 结节性甲状腺肿的术后复发原因主要是：（1）术中结节未切除干净导致假性复发；（2）甲状腺组织破坏过多导致术后甲状腺功能减低，进而再刺激TSH的分泌，引起甲状腺滤泡增生造成真性复发[4]。由于结节性甲状腺肿的发病机制是一种代偿性肿大，其相同重量的甲状腺组织功能不及正常甲状腺。因此术中应尽量保留较多相对正常的甲状腺组织，否则术后甲状腺功能不足将加剧，反而加剧TSH分