抢救重度有机磷中毒观察体征变化对调节阿托品剂量意义.docVIP

抢救重度有机磷中毒观察体征变化对调节阿托品剂量意义资料与方法 我院自1999年至今收治重度有机磷农药中毒患者共40 例，均为自服。其中男17 例，女33 例，年龄30～80岁，抢救成功35 例，死亡3 例，转院2 例，其中死亡3例中1例为食道癌未能洗胃；1例为外院应用了大剂量阿托品而致阿托品中毒；1例为“阿托品化”后未及时减量致患者躁狂跳楼而亡。 阿托品起始剂量的选择［1］：5～10mg/（5分钟#8226;次）。根据以下各体征变化调整剂量，但需遵循“相对固定”的原则，阿托品化前为第一个“相对固定”，即固定时间调整剂量：如10mg/5分钟静推2～3次后改为5mg/5分钟，数次后可再改为3mg/5分钟，直至出现阿托品化。 阿托品化前需监测的主要体征：①对刺激的反应程度：重度有机磷农药中毒患者均呈昏迷状态，阿托品用量稍大即出现更深的昏迷，极易被误认为阿托品不足，而加量推注。如果推注阿托品后患者对刺激（用棉签划足底）的反应逐渐增强，且出现持续性烦躁，伴面部潮红、呼吸增快、皮肤温度升高，提示出现阿托品化，剂量可做相应调整（但减量勿过快）。但若应用同样剂量患者对刺激的反应由强变弱甚至无反应时，则提示阿托品可能过量［2］，这时需减量观察，否则可造成不可逆转的后果。②呼吸的变化：应用阿托品的过程中患者呼吸平稳，并逐渐加快，呼吸道分泌物减少，面色发绀减轻或消失；指（趾）端青紫缓解，血氧饱和度升高，提示阿托品足量，如果呼吸一度好转又变浅慢、困难，甚至暂停或停止，面部呈灰暗色，则提示阿托品剂量不足，应立即加量。例如上述转院患者阿托品初始剂量为2mg/5分钟静脉应用症状稍好转后又出现呼吸停止，给予气管插管的同时增加阿托品至5mg/5分钟应用，数次后自主呼吸恢复。③皮肤温度及汗液：阿托品应用数次后汗液分泌减少，皮肤渐干燥，皮温渐升高，且以躯干部、手足端皮温升高较可靠，提示阿托品剂量合适。若颈后、腋下有轻度潮湿并不代表阿托品量不足，切勿因此增加剂量。④瞳孔、心率：应用阿托品后在短时间内即出现瞳孔扩大、心率加快（超过 120次/分）。在继续应用的过程中仍将保持此种状态，不会因量不足而致瞳孔缩小和（或）心率减慢。因此此两项体征已不能反应阿托品是否足量。 阿托品维持剂量的选择：患者达“阿托品化”后阿托品要及时减量，减量亦遵循“相对固定”的原则，阿托品化后为第二个“相对固定”，即固定剂量调整时间：如阿托品化时阿托品为1mg/10分钟应用，可渐改为1mg/20分钟、1mg/30分钟、1mg/60分钟……至停。 “阿托品化”后如何根据体征变化调整阿托品剂量：①不可靠的体征变化：A.瞳孔：初用阿托品时反应敏感，继续应用的过程中阿托品的增、减已不能使瞳孔相应扩大或缩小，因此不能以“瞳孔大”表示阿托品足量。B.心率：心率增快亦为阿托品治疗有效的早期指标，在阿托品减量过程中心率减慢仅提示阿托品剂量减小，并不代表阿托品不足。C.出汗：皮肤干燥、潮红为达“阿托品化”的指标之一，但在某些患者颈后、腋下始终存在潮湿感，因此不能仅凭“有汗”误认为阿托品不足而盲目加量。②可靠的体征变化：A.烦躁：应使患者始终处于轻-中度的烦躁状态，若出现易激惹、狂躁、谵妄以及不能自控的行为（如抓空、起床、离开病室）则提示阿托品过量［4］，此时应及时减量，否则可发生意外或后遗症，如四肢肌张力增高、皮肤磨损、骨折，甚至跳楼。B.皮肤：应用阿托品的过程中皮肤始终保持干燥，皮温温暖，但若出现体温急剧升高＞38.5℃，伴明显的面部潮红、发烫、呼吸增快，则提示阿托品应即刻减量。C.腹胀：阿托品可抑制肠蠕动，使患者呈现轻度腹胀状态，如若出现高度腹胀、不通气，提示阿托品已过量，应及时减量，并应采取相应措施，如胃肠减压、肛管排气等，否则可致肠麻痹、肠坏死、中毒性休克、急性呼衰、心衰等而危及生命。 讨 论 抢救重度有机磷农药中毒洗胃是前提，同时及早、足量、正确使用抗胆碱药阿托品是抢救成功的关键，一般使用原则为早期、足量、快速、反复和连续用药，尽快达到阿托品化，一般在6小时内达到阿托品化，效果显著，超过24小时则预后较差。迅速达到阿托品化的剂量个体差异大，一般教科书首剂用量普遍偏小。因此不能机械照书用药，且用药过程中应严密观察各项体征变化，随时调整剂量。 静脉应用阿托品应遵循“相对固定”的原则，每次给药后需密切观察体征，努力达到个体化［3］，以防阿托品的不足或过量，尤其过大剂量时，可抑制中毒患者的膈肌运动和呼吸功能，也可以抑制胆碱酯酶的活性，使胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱，从而加重有机磷农药中毒的表现。 基层医院缺乏血药浓度监测技术，解毒剂不足或过量完全依据临床经验来判断，而上述一系列体征的微妙变化正是调整用药剂量的根据，因此能挽回许多生命，避免许多纠纷与矛盾。