无张力疝修补术108例治疗体会.doc

无张力疝修补术108例治疗体会关键词 腹股沟疝 无张力疝修补 资料与方法 一般资料：本组2005年4月~2006年3月共110例，共114处疝，男102例，女8例，年龄22~90岁。双侧疝4例，嵌顿疝6例(股疝1例)，复发疝8例，斜疝98处，直疝13处，马鞍疝1例，股疝3例。按Gilbert分型：Ⅱ型73例，Ⅲ型25例，Ⅳ型8例，V型5例，Ⅵ型1例，Ⅶ3例。 方法：硬膜外麻醉12例，局麻下行无张力疝修补98例。其中硬膜外麻醉为双侧疝5例，嵌顿疝4例，复发疝3例。应用硬膜外麻醉的原因：①复发疝可能因解剖层次不清而致手术时间长。②嵌顿疝术中可能涉及疝内容的切除及修补。③双侧疝局麻用药极限量也可能不足以完成麻醉。采用中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组制定的成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(草案)［１］，分别采用贝朗自主成型4．4cm补片47例，贝朗Premilene15cm×15cm补片17例，美国强生普里灵疝装置18例，巴德Modified Kugel 15例，巴德Perfix Plug 13例。选择经内、外环之间并平行腹股沟韧带的切口长5~7 cm，切开腹外斜肌腱膜及外环，向深面钝性分离，显露腹股沟韧带、联合腱、弓状缘，提起并游离精索，显露耻骨结节，打开提睾肌后寻找疝囊，根据疝的类型、疝环和腹横筋膜缺损情况，进行补片的“个体化”选择。 结果 手术时间35~90分钟，平均50分钟。术后4~24小时后起床活动，硬膜外麻醉者术后6小时后进食，局麻术后2小时进食，住院时间4~8天。术后切口疼痛轻，仅8例肌注强痛定100mg后疼痛缓解。尿潴留3例(硬膜外麻醉2例，前列腺增生1例)，阴囊积液4例(2例经抽液3~4次后积液消退，2例自行吸收)。切口感染1例(术后1个月确诊为感染，切开引流换药，3个月后治愈，补片未取出)；术后疝复发1例，为平片疝修补术后3个月复发，二次手术治疗时发现，在腹股沟韧带最下方一针固定补片处即耻骨肌孔下缘处，缝线线结滑开，导致疝复发，二次巴德Per6x Plug修补后治愈。 讨论 麻醉：局麻具有安全、有效、简单、生效快的特点，病人无需术前、术后禁食。大部分疝病人均可在局麻下完成。但对于嵌顿疝3～4小时以上的病人，双侧腹股沟疝、复发疝的病人，因可能行疝内容的切除、修补，麻醉药极限量也不足以完成麻醉，手术中解剖层次不清使手术时间延长，病人无法耐受手术，从而影响手术操作，增加手术困难和风险。所以建议上述3种疝，在硬膜外麻醉下手术更安全，特别对年轻医师更重要。 除平片疝修补术(Lichtenstein术式)以外，其余双层疝修补术对于“颈-肩”技术的要求很高[2]。只有充分建立腹膜前间隙才能充分展开补片，修补耻骨肌孔，以防止术后复发。分离疝囊时一定要注意，一旦有疝囊破损，要及时修补，否则聚丙烯补片一旦与肠管接触，有导致肠瘘的危险。 单层平片和普理灵疝装置的上层补片固定时，髂耻束的固定尤为重要，当真正缝合到髂耻束时，会有“针动线不动”的感觉，即针可以拽动而缝合髂耻束处的缝线是提不动的。 平片疝修补时，疝环处腹横筋膜的缺损应当予以加强修补，此处缝合并不是有张力的缝合，既不会增加术后疼痛，又修补了腹横筋膜的缺损，从而最大程度地减少疝复发。 缝合补片的缝线建议使用人工合成的单股缝线，以减少术后感染的机率。但此类缝线的缺点是比较硬、滑，线结易松、易开。本组复发的1例疝，就是这个原因，所以此类缝线线结一定要打紧，一般要打6个结左右。 疝囊的寻找，一定要先游离出精索，打开提睾肌，再在精索内侧找疝囊，这样既易于找到疝囊，又可以避免因手术操作位置太低而误伤膀胱。 补片固定好后，精索要复位，不能扭转，关闭腹外斜肌腱膜及外环重建时，也要注意勿缝扎精索和外环过紧，以免造成睾丸萎缩甚至坏死。 总之，采用无张力修补术，重建的腹股沟管比较符合生理结构，具有复发率低、操作简便、术后疼痛及并发症发生率低、术后恢复快、远期的慢性疼痛发生少等优点，应作为目前治疗腹股沟疝的首选方式之一。但也应正确掌握手术技巧，只有在传统疝手术基础上，才能更好地理解它、掌握它，让这项疝修补技术更好地为病人服务。否则，如果手术操作不当导致疝复发、疝内容损伤、疼痛、睾丸萎缩等并发症，将给病人带来更大痛苦及更多费用，甚至引起医疗纠纷。 参考文献 1 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组．成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿).中华外科杂志，2004，42(14)：834-835 2唐健雄．谈普理灵疝装置修补腹股沟疝的技术要点.外科理论与实践，2004，9(2)：165-166 1