气管切开术中疑难问题及术后并发症处理.docVIP

气管切开术中疑难问题及术后并发症处理气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。气管切开术在基层医院已广泛应用，挽救了不少垂危患者，但术中常遇到一些疑难问题及术后并发症，轻者拖延时间，重者招致死亡。现将本人经验介绍如下。 术中疑难问题 术中找不到气管：常发生在小儿及颈短粗患者，因颈短粗，皮下脂肪厚，气管细软，难以识别，多见于初学者，手术操作不熟练，缺乏颈部解剖基础知识。其原因有：①环境因素，因气管切开病人大多在病床上手术，手术条件受限和照明不够，使得在深部操作时看不清。②麻醉不满意，患者乱动，影响气管的固定。③体位不正确，头颈躯干不在正中线或头后仰程度不够，气管位置较深。④颈部病变使气管受压或移位，或已发生气管软化，不能识别。⑤术中应用拉钩不当，用力不均，偏向一侧或将气管拉入钩内。⑥切口内大出血，手术层次暴露不清，影响找气管。⑦第2次气管切开术，瘢痕与组织粘连，气管移位难找。⑧手术时紧张慌乱，器械准备不当或不足。术时一旦找不到气管，千万不能惊慌，要沉着冷静，首先寻找甲状软骨或环状软骨，找到后再向下寻找气管，术中在分离组织时常用小指在切口内寻摸，触到稍硬有弹性的轮状管形物，即为气管。如仍找不到，可请麻醉师插管，沿插管向下找，肯定会找到。 术中出血：术中切口内出血是一个棘手的问题，影响手术的顺利进行。小出血可结扎，而大出血常来不及救治而死亡并非罕见。造成出血的原因有：操作不熟练或动作粗鲁，切口小而低，分离时偏离正中，解剖标志不清，误伤颈前静脉或甲状腺峡部等，致出血，拉钩偏向一侧或将气管拉入钩内，又不能识别气管，误将颈总动脉及颈内动脉当气管切开而致大出血。出血一旦发生，术者决不能紧张，应立即在切口内寻找出血点。如找不到出血点或出血部位，即扩大切口，查找出血部位，进行结扎或血管修补。防止术中出血的重点是做到手术熟练、操作稳而准，分离组织时终要保持正中钝性分离，切开时在未确定气管前，切勿盲目切开，以防伤及血管，对难度大的气管切开术，最好在气管插管或气管镜下手术，可以避免术中出血。 切伤食管前壁：其原因有，当呼吸困难吸气时，气管变偏，切开气管用力过猛，刀尖纵刺过深所致。若切伤食管前壁，术中可能有所察觉，但大多数是在术后发现。如术后饮水进食时有剧咳，或咳出食物等，证明食管前壁已切伤，必须采取鼻饲，应用足量的抗生素，注意观察病情变化。预防办法是在气管切开时的动作要轻，看清、看准才能切开，吸气时不能切开气管，待呼气时迅速切开，术前插管或放气管镜，则切伤食管前壁是完全可以预防的。 持续性喉痉挛：多见于破伤风患者，由于手术的刺激，促使痉挛发作，呼吸窒息，不仅影响手术进行，还增强危险性，甚至死亡。遇此情况，随即切开环甲膜，能迅速缓解呼吸困难。预防办法：术前应用足量镇静剂控制痉挛，充分有效的麻醉，避免光和声的刺激，操作要轻、快，对痉挛频繁的重者患者，术前插管或在气管镜下手术更为安全。 心跳骤停：发生原因可能是刺激迷走神经，引起兴奋，或者是这些人的迷走神经易兴奋。此外，是否有心肌炎、心脏病或病毒性心肌炎存在，手术的刺激致心跳骤停尚难断言。心跳骤停发生后，应立即进行人工呼吸，心脏挤压，吸氧，强心药物治疗。预防方法：术前掌握心脏情况，操作时尽量减少刺激迷走神经的动作。 其他：某些疾病和特殊情况，病例虽不多，需要作气管切开时必有难度而复杂，如颈部巨大肿瘤头不能后仰，颈部高度肿胀，颈部大瘢痕、颈部广范性烧伤，颈下蜂窝组织炎，脊柱病变不能平卧、频繁的呕吐，不能平卧的哮喘病，昏迷烦燥乱动的病人，这些病人气管可能已有软化、移位、压迫、变性等变化，术时要具体情况具体对待。 术后并发症的处理 皮下气肿：由于术中过分分离气管前筋膜，气管切口过长，套管脱出于皮下，皮肤切口缝合过紧等原因造成，空气从气管切口漏出。进入皮下组织，表现为颈部增粗，触之有捻发感，严重者可延及头、胸、背部。对于皮下气肿患者，应密切观察气肿的变化情况，是逐渐吸收，还是继续扩大。如有呼吸困难出现，应进一步追查有无纵隔气肿或气胸的存在，轻度皮下气肿大多几天内吸收，无需处理，重者应拆除切口缝线，以利气体外逸，并适当应用抗菌药物预防感染，如有气胸应立即和胸外科会诊。 出血：24小时内发生的原发性出血。多因术中止血不够完善，分离组织时损伤太大所致。处理前应先询问既往有无出血倾向史，以排除全身性出血因素。对于出血轻者，可用血管收缩剂填入伤口加压止血，重者需打开创口，结扎止血。 继发性出血：可能是气管壁感染、损伤、肉芽增生所致，一般多为分泌物中带血，也可能是气管周围大血管损伤破裂引起大出血。后者虽然少见，但后果极为严重。因此，在气管切开后若出现下列情况，应引起高度警惕：