核心制度与病历的课件.ppt

医疗核心制度与病历书写基本规范 广西医科大学第一附属医院 吴易 一、医疗核心制度 查对制度 会诊制度 交接班制度 疑难病例讨论制度 危重患者抢救制度 术前讨论制度 首诊负责制度 死亡病例讨论制度 三级医师查房制度 病历书写基本规范与管理制度 分级护理制度 技术准入制度 （一）、查对制度 医嘱查对、给药前应询问有无过敏史、 输血查对、手术病人安全核查。 （二）、会诊制度 门诊所诊治病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院前一周尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论；超过两周不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）。 病人会诊分为“急、一般”两种性质的会诊。急会诊，10分钟到；一般会诊，要求在48小时完成。急会诊时，被邀请科室主治医师不在时，由总住院医师或二线值班医师立即前往会诊，会诊后应及时向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。 （三）、三级医师查房制度 科主任、正副主任医师（正副教授） 查房每周1-2次，主治医师每日查房一次，住院医师每日至少查房三次。 （四）、首诊负责制 首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对病人进行施救。认为确系他科疾病，应进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。 经会诊确定为他科病人后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接班注意事项的记录，向接受科室医师于床边交接班人。 （五）、术前讨论制度 因患者病情较重或手术难度较大，应进行术前讨论。 （六）、死亡病例讨论制度 凡住院死亡病例，一般在死亡后1周内进行讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后讨论，但不迟于2周。 （七）、危重病人抢救制度 抢救工作应由总住院或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或医务部或医务部或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥。 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示。 病危通知单一式两份，分别交病人家属，另外一份贴在病历当天的临时医嘱背后。 （八）、医师值班、交接班制度 值班医师每日在上班前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处理。每日早交班时，值班医师应将病员情况向主治医师或主任报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。 （九）、疑难、危重病例讨论制度 临床病例讨论是解决临床疑难病人的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室行政主任或副主任支持，每1-2周一次，临时病例讨论则根据病区的病人情况，危重病人可随时进行讨论。 病例选择：入院一周以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重病人紧急抢救后疗效不教者 者 分治疗组内讨论、全科病例讨论、多学科讨论或请外院专家参加。各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入《疑难、危重病例讨论本》中。 （十）、住院病历管理制度 符合《病历书写基本规范》。借阅病案，原则上只能在病案室就地查阅，每批限20份内。因特殊情况需要借阅病案的必须经医务部批准并3日内归还，逾期按章处罚。使用病案应妥善保管和爱护，不准复印、修改、丢失，借阅人要保守病人隐私和秘密。 各科室的病案在病人出院后三日内送达病案室，每份迟送一天扣科室当月劳务费100元。超过三个月不送者，按丢失病案处罚。 如科室保管不好造成病案丢失，每份扣发当事科室劳务费5000元，同时扣罚当事人1000元，并通报全院。如因此而造成不良后果的或因丢失病历而造成医疗官司败诉而需赔偿的追究当事人的完全责任。 （十一）、分级护理制度： 分级护理指根据病人的病情，特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。 （十二）、医疗技术准入制度 对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括项目可行性分析、风险预测、防范措施等，新开展的新项目、新技术，必须符合伦理道德规范，建立医疗技术风险预警网络直报机制，建立医疗技术审批制度。 二、广西壮族自治区医