病历的的完整性与医.pptVIP

病历的完整性与医疗纠纷的防范 普兰店市第二人民医院 医务科 邹刚 内容概述： 一、《病历书写基本规范》解读 （一）、病历基本要求变化 （二）、住院病历要求的变化-入院记录 （三）、住院病历要求的变化-病程记录 （四）、住院病历要求的变化-知情同意书 （五）、住院病历要求的变化-手术及麻醉记录 二、《中华人民共和国侵权责任法》—医疗损害赔偿解读 三、病历书写需解决的新课题 （一）、病历书写之防御性诊疗方案的困惑 （二）、病历书写之医学的特殊性—不可预知性和不完善性 （三）、病历书写之病历记录的两面性 （四）、病历书写之提高服务质量、完善病历欠缺 《病历书写基本规范》解读 前言： 2010年3月1日起施行新修订的《病例书写基本规范》，内容有了新的变化，我们以往病历记录内容存在许多缺陷，比如：记录内容敷衍了事、核心制度落实不到位（三级医师查房及会诊走形式）、医患沟通不到位、告知存在缺陷、改变术式无签字、重危患者告知无签字、治疗方案患者有多重选择无告知签字、医嘱更改无病程记录、缺少异常辅助检查结果分析（异常检查结果需告知并要求患者或家属签字）、无术前和术后讨论及手术记录、护理及病程记录抄袭明显等等。因此今日同大家一起探