热痞、寒热错杂痞、痰气痞、水痞11.黄.pptVIP

热痞、寒热错杂痞、痰气痞、水痞 伤寒教研室 黄开颜 目的与要求 [学习要求]????1.掌握热痞、寒热错杂痞、痰气痞 2.熟悉痞证证候特点。 3.了解水痞证。 [重点难点]????痞证分型证治。 ????寒热错杂三泻心汤证的鉴别。 （一）痞证的成因及证候特点 【原文】脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。(151) 脉浮而紧：有表证 紧反入里：因误下邪气由表入里。 濡：柔软之义。表明没有有形实邪。 气痞：气机窒塞不通。 （二）热痞证 1.大黄黄连泻心汤证 【原文】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 (154) 药物组成 大黄二两 黄连一两 以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服。 本方应有黄芩 麻沸汤 “只取其无形之气，不重在有形之味”使药力只清中焦无形热结，而不使其泻下。 大黄黄连泻心汤VS栀子豉汤 《黄帝内经》：“其高者，因而越之……中满者，泻之于内。” 2.附子泻心汤证 【原文】心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 (155) 心下痞------痞证 恶寒汗出 1.无发热脉浮，未言“表未解” 2.方药中用附子 当是表阳虚卫外不固。 三黄 汤泡，清热消痞 附子 别煮，固表扶阳 （三）寒热错杂痞 1.半夏泻心汤证 【原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 (149) 提要：少阳病误下三种转归及半夏泻心汤证证治 1）少阳病不能用汗、吐、下三法，误下易生变证 2）柴胡汤证未变，正气经误下受损，药后“战汗”而解 3）下后如胸中有水气，阳热陷入与水气相结 结胸证 4）下后气滞于中 半夏泻心汤证 《金匮.呕吐哕下利病脉证治第十七》： “呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。” 半夏泻心汤证又称“呕利痞”“痰气痞” 呕而发热：小柴胡汤证 心下硬满而痛：结胸汤证 （心下）但满而不痛 但：只 不痛：没有有形实邪 小柴胡汤VS半夏泻心汤 方解 柯韵伯《伤寒来苏集.伤寒附翼.太阳方总论》：“即小柴胡汤去柴胡加黄连干姜汤也。不往来寒热，是无半表证，故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成，用黄连、干姜之大寒大热者，为之两解，且取其苦先入心，辛以散邪耳。此痞本于呕，故君以半夏生姜，能散水气；干姜善散寒气。凡呕后痞硬，是上焦津液已干，寒气留滞可知，故去生姜而倍干姜。痛本心火内郁，故仍用黄芩佐黄连以泻心也，干姜助半夏之辛，黄芩协黄连之苦，痞硬自散。用参甘大枣者，调既伤之脾胃，且以壮少阳之枢也。” 唐容川《伤寒论浅注补正.辨太阳病脉证治下》：“柴胡是透膈膜而外达腠理；陷胸是攻膈膜而通大肠；泻心等汤，则只和膈膜以运行之，皆主膈膜间病，而有内外虚实之分。” 柴胡不中与之： 言下之意，柴胡及陷胸都不适用于本证，应当用半夏泻心汤。 组成 半夏半升（洗） 黄芩 干姜 人参 甘草（炙）各三两 黄连一两 大枣十二枚（擘） 【方歌】三两姜参炙草芩 ，一连痞证呕多寻。 半夏半升枣十二， 去渣重煎守古箴。 去渣重煎 小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤 半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤 2.生姜泻心汤证 【原文】伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。(157) 提要：胃虚不化水气致痞的证治 心下痞硬 气滞内结 干噫食臭 谷食不消 因胃不 胁下有水气 水蓄不行 和而寒热 腹中雷鸣 肠间水阻气击 气结，水 下利 水气下趋 食不消 “心下痞硬”是指其人自觉心下痞塞，按之则有紧张而有硬感。然虽痞硬但按之不痛，也非按之石硬，这是区别于结胸的特征。 说明痞塞程度较上一条文为重。 组成 生姜四两（切） 甘草三两（炙） 人参三两 干姜三两 黄芩三两 半夏半升（洗）黄连一两 大枣十二枚（擘） 【方歌】汗余痞证四生姜， 芩草人参三两行 一两干姜枣十二，一连半夏半升量。 方解 钱天来《伤寒厥源集.结胸心下痞》：“生姜泻心汤，即半夏泻心汤增入生姜也。半夏泻心，本所以治但满不痛之虚痞也。此则汗后外邪已解