冠心病和胸痛.ppt

冠心病和胸痛同济大学附属同济医院心内科吴永全 胸痛（胸闷）是一组常见症状 皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、骨软骨关节病变 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃/食管病变 胆道系统疾病 神经官能症 …… 流 行 病 学 高危胸痛 急性冠脉综合症(ACS) 　不稳定心绞痛（UA） 　急性ST段抬高的心梗（STEMI） 　非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 (气胸) 冠心病发病过程 不稳定斑块与稳定斑块 急性冠脉综合征 冠心病及高危者诊断评价重点 冠 心 病 危 险 因 素 内脏器官疾病时的牵涉性痛区 急性冠脉综合征（ACS） 辅助检查 实验室检查 心肌坏死的生化标记物 肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB 其他检查 三大常规、血脂、血糖、血凝常规、 电解质、血气等 心肌酶 无创检查－心电图 与心肌缺血或损伤有关的T波变化 缺血性胸痛患者细微的ST段改变： 无胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下图） 缺血性胸痛患者显著的ST段下移 ACS患者广泛的ST段下移 心肌梗死心电图的演变过程 超急期的T波 前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现为 “墓碑”样 R波，或“红旗飘飘”） 下壁和前壁导联的病理性Q波 下侧壁心肌梗死出现 I、aVL、V1和 V2导联的对应性改变 对应性变化：前侧壁导联存在广泛的ST段下移提示轻微的ST抬高属于急性梗死 梗死部位的定位 急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的定位，提示血管病变的部位。近端的动脉阻塞倾向于产生最广泛的心电图异常。 前壁和下壁是最常见的梗死部位。前间隔梗死是左前降支动脉病变高度特异性的标志。 II、III和aVF导联孤立的下壁梗死通常提示右冠状动脉或回旋支远端病变。近端回旋支病变常引起侧壁（I、 aVL、 V5 和 V6导联）梗死改变。  梗死部位的定位 导联的解剖关系 下壁 II、 III 和 aVF导联 前壁 V1 to V4 导联 侧壁 I、 aVL、 V5 和 V6 非标准导联 －－警惕右室心肌梗死 右心室 右胸导联 V1R to V6R 后壁 V7 to V9导联 新发LBBB时，应引起重视 心肌梗塞定位诊断 急性下壁心肌梗死伴右心室梗死 急性下壁心肌梗死伴右心室梗死 孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1 - V3导联ST段下移) V8和V9后胸导联 ST 段抬高 完全性左束支传导阻滞和ACS 无创检查－超声心动图 超声心动图可提供以下信息： ①胸痛时节段性室壁运动异常, 心绞痛可能性很大 ②剧烈胸痛早期节段性室壁运动异常,结合心电图及心肌酶学检查,有助于早期诊断急性心肌梗塞,从而指导早期治疗; ③明确缺血心肌的范围、程度和并发症,评估即刻心功能状态。 ④评估慢性冠心病患者长期性结构和功能改变的严重程度,如缺血性二尖瓣返流,室壁瘤等。 陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤） 无创检查－超声心动图 无创检查－超声心动图 平板负荷试验 无创检查－核素心肌显像 稳定型心绞痛ECT表现 稳定型心绞痛PTCA前后ECT比较 无创检查－CTA 无创检查－CTA 无创检查－CT三维重建 冠脉造影－PCI 冠脉造影－PCI 左前斜足位:左冠状动脉 1、左主冠状动脉 2、第一边缘支 3、回旋支4、边缘支 5、左前降支 冠脉造影－PCI 左前斜位：右冠状动脉 右冠状动脉象字母 “C”1、右冠状动脉 2、右心室支 3、后降支 4、后侧 支 ECG Findings in ACS ECG Findings in ACS 侵入性检查－血管内超声 血管内超声(IVUS) 时间就是生命！ 新服务体系 ——五环服务 ST段抬高的ACS治疗方案 非ST段抬高的ACS治疗方案 冠心病非药物治疗－生活方式 MIBI FDG 心肌灌注代谢显像均正常 心肌灌注代谢显像匹配 MIBI FDG 心肌灌注代谢显像不匹配 CT－血管造影不仅可以显示血管狭窄，还可以显示冠脉钙化点 有创检查 冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除 冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归 冠状动脉造影——冠心病解剖“金指标” 选择性冠状动脉造影 正常冠脉 单支病变 多支病变 冠脉造影－PCI 急性下壁心梗 超急性期前壁心梗 冠脉造影－PCI 冠脉造影－PTCA 血管内超声可以更直观的观察冠脉内血管内壁情