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心血管常用药物注意事项 天津医科大学总医院心内科 李永乐 第一部分高血压药物 导致心血管死亡的事件链 高血压病的治疗目标更加严格 首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血管危险 控制血压和降低危险同样重要 一般患者目标血压：140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平） 糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：130/80mmHg 为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗 老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估 一、目前常用的一线降压药 利尿剂 ?阻滞剂 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB) 利尿剂 降压机制：血容量减少，心输出量降低，细胞外液容量 缩减，总外周阻力下降，血管对升压物质的敏感性降低 有效、价廉 能降低脑卒中和冠心事件 不良反应：TC↑，TG↑，血糖↑，血尿酸↑，血钾↓，HDL-C↓和胰岛素抵抗↑等。 减少剂量后不良反应减少，故《指南》规定剂量25mg/日 老年收缩期高血压优先选用 我国小复方制剂中均含有氢氯噻嗪，含量为3-8 mg/片 ?阻滞剂 慎用或禁用: 充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、SSS、AVB、外周动脉疾病；不宜与异搏停合用 制剂： 心得安 10～20mg 2-3 /d 倍他乐克 25～50mg 2/d 阿替洛尔 50～100 mg 1/d 比索洛尔 5～10mg 1/d 卡维地洛 12.5～25mg 1/d 拉贝洛尔 100mg 2-3/d 钙通道阻滞剂 副作用 面红，心悸（快、慢），搏动性头痛 踝部水肿 是由于小动脉阻力下降与静脉循环不匹配 便秘，ED 快作用短效硝苯地平的缺点 ACE抑制剂 常见不良反应是干咳，血管性水肿很少，可致命 禁用：妊娠、高血钾症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾有肾动脉狭窄和未服避孕药的育龄妇女，肾功能衰竭（血肌酐265μmol/L或3mg/dL) ARB 降压作用起效缓慢，平稳增强，一般在6/8周时才达最大作用 限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强， 除了氯沙坦外,多数ARB随剂量增大降压作用增强， 治疗剂量窗较宽，有较高的降压谷峰比值并且非剂量依赖性 不良反应很少，长期服药依从性较好。 治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同，但ARB不是ACEI不良反应的替换药 在抗高血压治疗上具有独特的治疗特点和地位。 降压药物治疗原则 小剂量开始使用 合理的联合用药 如疗效很差，或耐受性差,可换另一类型药物。 使用一天一次具用24小时降压疗效的长效药物。 第二部分，心力衰竭的药物 心力衰竭时利尿剂的应用要点 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂 不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用 心力衰竭时利尿剂的应用要点 氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米 通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制 心力衰竭时利尿剂的应用要点 一旦病情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 心力衰竭时利尿剂的应用要点 利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应 利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效；增加β-受体阻滞剂治疗的危险 剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险 心力衰竭时利尿剂的应用要点 正确识别低血压和氮质血症的原因 已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量 有持续液体潴留，则可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺 心力衰竭时利尿剂的应用要点 利尿剂抵抗时的处理方法： 静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(100-500mg/d) 2种或2种以上利尿剂联合应用 应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ug·kg-1·min-1) 利尿剂的副作用 电介质丢失 利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化 低血压 发生或加重氮质