急性胸痛的现代治疗2.ppt

急性胸痛的诊断与治疗 一、急性冠脉综合症 ACS的现代分类： ST段抬高的ACS (STEMI) 无ST段抬高的ACS UAP 非ST段抬高AMI ACS发病机制 ST段抬高 + － 不稳定斑块 红血栓 白（灰）血栓塞 完全闭塞 非完全闭塞 溶栓（纤溶） 抗栓不溶栓 PCI 早期PCI 高危病人 ST段抬高的AMI 尽快、充分、持续开通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命 ST段抬高的AMI 开通“罪犯”血管的方法 1、溶栓（纤溶）药物 2、PCI 优势明显 直接PCI 疗效肯定 挽救性PCI 疗效肯定 溶栓+PCI ？ 3、急诊CABG ST段抬高的AMI 溶栓 :常用药物 SK 、UK、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA, rt-PA)、重组纤溶酶原激活剂（r－PA） PCIPCI优于溶栓的条件： 1、Time from door to balloon 90min 2、医生的技术和经验 溶栓治疗的适应症 ①AMI持续疼痛30分钟 ②心电图：ST段相邻两导联抬高≥0.1mv；新出现左束支阻滞 ③症状出现时间：最好6小时，次之6－12小时。≥12小时依情况定 晚期通畅的益处：①作为形成侧枝的备用血管②电稳定作用③左室应力下降及降低室壁瘤形成④减轻左室重构及扩张 当然再灌注越早越好 溶栓治疗的适应症 左倾 今后有效的溶栓治疗指症应为： ①非常早期的AMI(4h-6h) ②年龄70岁或75岁者 右倾 另外，对以下病人仍未的到充分的溶栓治疗： 1．75岁者 2．12h者 3．束支阻滞者(诊断AMI有疑问) 4．高血压或短暂心肺复苏者 目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。 溶栓治疗绝对禁忌症 活动性出血 怀疑夹层A瘤 最近有头部外伤或颅内肿瘤 出血性脑卒中史（原定小于半年） 2周大手术或创伤 凝血功能障碍 溶栓治疗相对禁忌症 高血压180/110mmHg＃ 活动性消化性溃疡＃ 脑血管意外史 正用抗凝治疗 延长CPR＃ DM出血性视网膜病 怀孕＃ 心原性休克？ # 以往为绝对禁忌症 溶栓过程中注意事项 争分夺秒，越早越好 迅速询问病史，有无禁忌症 查相关化验，凝血系统，血型 溶栓过程中密切观察症状和体征变化 查心肌酶变化（10小时后2小时一次） 溶栓治疗优缺点 ●溶栓治疗的优点：可以快速应用，发病现场和运输途中均可开始。缩短治疗的时间。 ● 溶栓治疗的缺点：尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，90分钟内TIMI 3级血流者不超过60％，而颅内出血发生率在1％左右，严重出血并发症在5％左右 24小时再闭塞率高；反复再缺血发生率高；不能解决冠脉残余的狭窄问题，术后因再次心绞痛或心衰等原因住院的发生率高； PCI优缺点 ●优点 梗死相关血管开通率高，95％以上 死亡率低（30天 3％） 脑卒中率低 再闭塞率低，复发缺血事件少 适应征范围广 ●缺点： 技术要求高 设备 人员 外科支持 二、主动脉夹层 主动脉夹层（也称主动脉夹层瘤 aortic dissection ）是主动脉壁中层内的裂开，并且在这裂开处有流动或凝固的血液。形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。中层的裂开通常是在中层内1/3和外2/3交界面。 急性心肌梗塞抢救流程图集.doc * * 胸痛是常见的临床症状 美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年 30万 90万 约80-90万