护理风险的观察要.pptVIP

1、压疮风险的观察要点 2、跌倒风险的观察要点 3、坠床风险的观察要点 压疮即压力性溃疡,是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死。压疮一旦发生,不仅给病人带来痛苦,加重病情,增加病人的负担,有的还会引起护理纠纷。因此压疮的预防与护理是临床护理工作中的难点和重点。 老年人、瘦弱者、肥胖者、瘫痪者 意识不清者、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿患者、发热患者、疼痛患者 大小便失禁患者 因治疗、护理措施限制活动者 服用镇静剂者 仰卧位易发部位：枕骨粗隆，肩胛部，肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟 侧卧位易发部位：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部、膝关节的内外侧及内外踝 俯卧位易发部位：耳、颊部、肩部、女性乳房、髂嵴、膝部、脚趾 坐位易发部位：坐骨结节 1、健康教育 对家属和病人进行健康宣教是成功预防压疮的关键所在。让家属、病人了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防及方法，如经常改变体位，使病人变被动为主动，向病人和家属讲解营养的重要性，鼓励多增加营养。 2、 缓解或移除压力源 经常翻身 保护骨隆突处和支持身体空隙处：采用软枕、海绵垫或其他设施架空骨隆突处支持身体空隙 避免对局部发红皮肤进行按摩 3、避免出现剪切力 当床头抬高30度时就会发生剪切力和骶部受压，因此，指导病人半坐卧位最好不超过30度角，并注意不超过半小时 4、减轻皮肤摩擦 5、做好皮肤监测，保持皮肤清洁、干燥 6、保持健康均衡的饮食和适当的液体摄入 高危人群： 老年人、有跌倒风险的人、行走时需要辅助工具的 行走时步态乏力的 病人正在进行静脉内治疗或是使用药物治疗（麻醉药、抗高血压药、镇静催眠药等） 病人躁动不安、有沟通障碍、睡眠障碍 病人过于自信，对护士的提醒漠视 一般措施 详细的入院宣教，指导患者熟悉病房环境 介绍床头灯与呼叫器的使用 保持通道通畅及足够的光线，地面清洁干燥 预防跌倒高危人群的防范措施 床及椅高度合适，设有床栏、椅子靠背 睡前排空小便，减少夜间如厕次数 衣裤长短合适，鞋子大小合适，平稳，防滑 主动做好生活护理，及时解决患者提出的问题 鼓励肢体锻炼及平衡感训练 环境预防 告知卫生员拖地后放置黄色警示牌 保持病房充足的光线保持地面干燥、整洁、无杂物。 病区增设上墙的防跌倒宣传图 保持呼叫铃、床头灯处于完好备用状态 走廊、楼梯、厕所和浴室要设扶手?? 锁好床、轮椅、便椅的轮子 高危人群： 老年人、行动不方便者 病人正在进行静脉内治疗或是使用药物治疗（麻醉药、抗高血压药、镇静催眠药等） 病人躁动不安、意识不清者 病人过于自信，对护士的提醒漠视 患者肢体活动受限 老年痴呆、精神异常者 入院后进行风险评估，评估后对家属和患者详细介绍追床的预防措施 护士要加强健康教育，思想上给与重视 设立高危坠床患者明显警示标牌 提供安全的医疗环境，眼镜、拖鞋等常用物品放于随手可得之处 夜间睡觉时一定使用防护栏，房内夜间开启地灯，护士夜间要加强巡视 对于躁动不安者，必要时使用约束带约束 * 夜间应开启地灯、高危地区（如刚拖好的地面、开水炉附近） * 夜间应开启地灯、高危地区（如刚拖好的地面、开水炉附近）