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椎管麻醉并发症及预防 河北工程大学附属医院麻醉科 史计月 教授 主任医师 gdyymzk2009@163.com 交流内容 生理性并发症 药物性并发症 医源性并发症 病理性并发症 一、生理性并发症 1、低血压 动脉血压低于基础值的30% 诱因：术前禁食水时间过长； 局麻药引发交感神经阻滞 预防：入室开放粗大静脉预防性扩容 小剂量麻黄碱 一、生理性并发症 2、呼吸抑制 麻醉因素诱发呼吸频率降低（8BPM)或潮气量下降，导致不同程度低氧血症 诱因：麻醉平面过高（T4) 胸部硬膜外阻滞局麻药浓度过高 辅助镇静镇痛 预防：有效计算局麻药用量与注药速率 常规面罩吸氧 一、生理性并发症 3、反射性神经功能紊乱 诱因： 椎管穿刺引发的神经反射 椎管内麻醉效果不良 预防：多数难以预测 辅助镇静镇痛 适时改全身麻醉 局麻药液中加麻醉性镇痛剂 一、生理性并发症 4、恶心、呕吐 诱因：低血压 交感神经阻滞－迷走神经亢进 手术刺激 紧张、恐惧 预防：早期有效扩容 辅助镇静镇痛 辅助氟哌利多等止吐剂 一、生理性并发症 5、尿潴留 诱因：椎管神经阻滞抑制或阻断膀胱、尿道 神经的传导 预防：常规保留尿管 二、药物性并发症 1、局麻药毒性反应 定义：单位容积血液中局麻药浓度过高引发的不良反应。 诱因：误注入血管； 局部微循环丰富，吸收过快 一次用量过大 营养不良 二、药物性并发症 1、局麻药的毒性反应 预防：每次注药前须回抽； 局麻药液中加入1：20万肾上腺素？ 精确计算预期阻滞平面所需药液量 认真做好麻醉药病情评估 辅助苯二氮卓类镇静剂 早期识别处理 二、药物性并发症 2、局麻药过敏反应 常见于脂类局麻药，多有手术麻醉史 预防：术前认真询问病史 过敏体质者术前皮试 避免使用过敏相关药物 二、药物性并发症 3、心脏毒性反应 机制—阻断蒲肯耶氏纤维上Na离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张 临床表现—低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤） 易感危险因素—妊娠，低氧血症，呼酸 脂溶性低、效能低 →心脏毒性低 局麻药中以布比卡因心脏毒性最强 处理：脂肪乳剂；丙泊酚；咪哒唑伦 二、药物性并发症 4、局麻药的神经毒性反应：马尾神经综合征 局麻药神经毒性：利丁布罗 诱因：较长时间局麻药浸泡 局麻药浓度过高 反复使用相同药物 神经直接损伤后使用药物 预防：明确诱因，避免发生 （ 近年应用甲磺酸罗哌卡因后发生案例较多） 二、药物性并发症 5、局麻药的中枢神经毒性——全脊麻 定义：局麻药经脑脊液转运作用于大脑皮质 引发的不良反应 诱因：硬膜外神经阻滞时误注入蛛网膜下腔 腰麻调控平面不当 高颅压患者脑脊液循环过快 预防：关键是安全意识 三、医源性并发症 1、椎管穿刺后头痛——腰麻后头痛？ 定义：硬脊膜穿刺后脑脊液丢失过多引发的低颅压性头痛 诱因：硬膜外阻滞时“误”穿硬脊膜外 腰穿时反复穿刺 腰穿针过粗（传统穿刺针） 预防：精细操作，认真观察 治疗：卧床3－21天；自体血应用 三、医源性并发症 2、脊髓损伤 诱因：高位硬膜外穿刺时患者不配合 麻醉前硬脊膜粘连 术前椎管狭窄，黄韧带肥厚 经验不足，操作粗暴 预防：麻醉用药病史调研；精细操作；科室管理 治疗：脊髓 “休克”——大量激素；脱水；神经营养 预防感染 神经营养剂？ 功能锻炼 三、医源性并发症 3、神经损伤 防不胜防 诱因 解剖异常；粗暴操作；病人不配合 预防：正确体位；医护配合；缓慢进针 适时识别；预防处理 治疗：穿刺过程显著异感者注入氟美松后改 全身麻醉，避免药物毒性损害 术后出现症征者早期激素、脱水； 后期神经营养？功能锻炼 三、医源性并发症 4、椎管内感染—— 一般，脓肿，脊髓炎 诱因：术前合并全身感染性疾病？ 椎管穿刺包被污染或消毒不达标 违反无菌技术损伤规程！！！！ 危重手术患者或严重营养不良 预防：规范化管理与损伤；高危患者预防性使用