液体治疗 刘小军 济南.pptVIP

重症患者液体治疗的若干感悟 郑州大学第二附属医院重症医学科 刘小军 重症病人的液体治疗这个题目很大，内容繁多。国内许多名家纷纷讲过。可谓仁者见仁，智者见智。我将我二十多年的几点感悟与大家共享，不足之处请多指正。 内容 液体治疗的必要性 低血容量休克的液体治疗 机械通气的液体治疗 全身严重感染的液体治疗 老年患者的液体治疗 病人液体治疗的原则和措施 必需符合人体内环境的变化：最关键的是要维持“微循环”的良好状态。微循环功能发生障碍，表现为毛细血管灌注量减少。 必需符合人体体液的组成和分布特点：体液分为细胞内液和细胞外液，不同种类的液体输入之后，在体内的分布是不同的。水自由进出；电解质可以在细胞外液各部分之间自由移动，但不能在细胞内、外自由交流。 液体管理策略通常可分为两大类 非限制性液体管理策略（liberal strategy)或湿性方法(wet approach)，开放性 限制性或保守性液体管理策略(restrictive or conservative strategy), 亦称干性方法(dry approach )。 小容量复苏。 小容量复苏 小容量高晶体－高胶体渗透压混合液(HHS，如7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或Dextran)。 3～4ml/kg。能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早期液体紧急治疗。? 困惑？ 干？ 湿？ 没有定论。 了解的与现实有差距。冰山一角 ICU常见的问题 利尿脱水太过，出现低钠性脑水肿、和低血压或休克 补液过量，出现肺水肿或脑水肿病情加重、酸硷失衡和电解质紊乱 ICU常见的问题 高水平的液体平衡 ⑴病人需要这么多的水分？ ⑵病人每天有四五千毫升尿量是不是说明液体多了？ ⑶高水平液体平衡对病人有没有坏处？ ⑷高水平液体平衡往往是通过量出而入的原则造成的，那么如何合理的应用量出而入这个原则？ ⑸能否通过限制液体入量的方法来打断这种高水平液体平衡？ 液体管理既重要又棘手 不同的疾病对液体要求是不同的 同一个疾病在不同的个体上也不一样 标准定出来只能提供参考的理论依据 需要认真观察，病情变化快及时调整 内容 液体治疗的必要性 低血容量休克的液体治疗 机械通气的液体治疗 全身严重感染的液体治疗 老年患者的液体治疗 低血容量的评估 病史和体格检查 血容量的监测 中心静脉压 肺动脉楔压和心输出量 组织灌注的测定 低血容量治疗的一般程序 首先目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和维持 内环境稳定 晶体？胶体？ 液体的选择 晶体液：费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应。缺点：容易引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。 胶体液：可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注,致肺水肿和全身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低;缺点是费用昂贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。 治疗策略 病因治疗 1 基本措施 2 有活动出血的，应及时止血 3 反复多次评估。耐心。 液体种类： 无证据证明晶体和胶体在疗效和安全性 有明显差异。 治疗策略 静脉通路的建立：早，通畅。 输血：Hb70g/L, 纠酸：不常规使用。PH7.20。 血管活性药物：足够的液体复苏基础上，仍存在低血压，考虑应用 早期目标指导治疗（EGDT） 血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节 Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术 积极输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡 液体复苏的终点 复苏终点的最佳指标,包括CO和氧耗、CI4.5 ml/min/m2、DO2670 ml/min/m2、VO2166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。显然,它们的作用和不足都是并存的,并不能完全作为复苏的最终目标。目前,选择何种液体,何种复苏终点,以及何时输血都没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。 内容 液体治疗的必要性 低血容量休克的液体治疗 机械通气的液体治疗 全身严重感染的液体治疗 老年患者的液体治疗 正压通气对心脏的影响 ★胸膜腔内压增加 减少静脉血回流 右心充盈 心输出量减少 ★ PEEP 肺血管收缩 肺血管阻力增加