第十二章 第一节麻醉问题.pptVIP

第十二章 老年常见的外科问题及护理 第一节 麻醉问题 ? 麻醉：利用麻醉药物，通过相应的给药途径，使患者疼痛感觉或神志消失。 ? 基本任务：消除病人手术过程中的疼痛，保证病人的安全，为手术创造良好条件。 ? 良好麻醉：必须确保术中安全、无痛、肌肉适当松弛以利手术操作。 麻醉分类 ? 目前，在我国人口结构中，比例增长最快的是老年人，老年麻醉患者约占麻醉患者总数的15%-16%，并发症比其他年龄组高出2-4倍，所以，老年麻醉的危险性较大。 （一）中枢神经系统 因脑血管硬化，周围神经轴突数目的减少及中枢神经递质量的降低导致传导机能上的减慢，老年患者对手术麻醉的应激适应能力下降，术中血压、心率易于波动，特别是对麻醉药的敏感性升高，可见麻醉药量随增龄而减少，但药效强度和作用时间反随增龄而增加。 （二）循环系统 衰老使心脏的贮备能力下降，对麻醉威胁最大的变化有以下四个方面： 1、心输出量减少 遇发热、贫血即可出现心肌供血不足的症状。因此麻醉中维护老年人的心脏贮备机能十分重要。 2、心率变慢 老年人副交感神经张力增高及心脏起搏细胞数量减少，心率普遍变慢，且对阿托品等变速性药物治疗反应比青年人差，施行高平面硬膜外阻滞或胆道、颈部手术时，由于心脏交感神经阻滞或刺激迷走神经，容易出现重度心动过缓，且对药物治疗反应差。故老年人上腹部以上手术选择全身麻醉更为安全。对个别起搏结核传导束严重受损者，术前应先放置临时起搏器，以防术中发生心动过缓。 3、高血压和冠状动脉硬化 心脏因血压升高后负荷增加，心脏排血机能下降，手术期稍有不当可出现急性左心衰。术中血压急剧升高，有发生脑血管意外的危险。此外尚应注意对于平时习惯于较高压力的冠心患者，一旦麻醉或术中出血低血压，尤其是舒张压低于8.0kPa（60mmHg）时，可引起急性心肌缺血，甚至心肌梗死。 4、循环时间延长 由于老年人心排血量降低和心率缓慢，导致循环时间延长。 （1）静脉麻醉药易过量：麻醉者常误认为初量不足而重复加药，导致药物过量引起呼吸循环的严重抑制。 （2）吸入麻醉易加深：由于心排血量减少，导致肺泡内麻醉浓度急剧升高，肺内麻药弥散力大大超过了较少肺循环的摄取力，促使肺泡吸入麻醉药迅速向血和脑中弥散，产生深度麻醉，因此老年人选用吸入麻醉时避免用高浓度。 呼吸系统的结构和机能随衰老呈退行性变化，麻醉并发症比青年人高。 1.胸肺顺应性和肺容量降低、残气量增加 老年患者常伴有肥胖和肺气肿，使通气贮备机能降低。采用高位硬膜外阻滞或全麻中不施行辅助或控制呼吸，均可加重通气机能的进一步损害；另外麻醉药和肌松剂的残余作用也是术后通气机能低下的常见原因。因此老年患者必须慎重选择麻醉方法，术中加强呼吸管理，术后排除麻药残余作用及通气量恢复后才能送回病室。对术前肺机能严重受损者，术后应积极进行呼吸支持治疗。 2.气道阻力和解剖死腔增大 麻醉中若发生支气管痉挛，低氧和高碳酸血症可迅速出现。 3.弥散能力降低 围术期稍有缺氧很易发展为严重低氧血症。CO2的排出能力也随增龄而逐渐减少，因此术后若并发肺部感染，很易发展为ARDS。 老年人肝实质细胞呈退行性改变，表现为脂肪肝、囊性变和纤维增生。导致老年患者经肝生物转化的麻醉药代谢减慢，半衰期延长。老人对肝有毒性的麻药、缺氧和低血压的耐受性也呈进行性降低。麻醉中既要考虑肝对药物清除和耐受性的影响，更要注意维持良好的血液循环，防止缺氧，保证肝细胞有充足的氧供和灌注。 肾脏老化改变，对麻醉影响主要为： 1.影响水、电解质平衡。一旦手术暴露过大、手术时间过长或失血较多时均会加重脱水和电解质平衡和的紊乱，欲多输血补液增加尿量以减少氮负荷，但补液过多或过快，心脏难以承受，使用利尿剂又可加重电解质紊乱。 2.老年人有肾功能不全或处于临界状态时，使经肾排泄的麻醉药半衰期延长。因此术前应正确判断心肾机能，术中严密调控输液量和速度，忌用有肾毒性的麻药。 （一）全身麻醉 适用于心肺贮备机能低下的老年患者。具有通气机能良好、供氧充分、麻醉深浅易于控制、维持心血管机能的稳定性，故麻醉安全性较高，适用于上腹部探查手术及心肺机能差的患者。 （二）硬膜外腔阻滞 优点：与全身麻醉相比，术中失血少，溶解纤维蛋白机能和激活因子优于全麻，术后静脉血栓发生率低，不抑制免疫机能，硬膜外腔阻滞时单核细胞和淋巴细胞均未见减少，而全麻下均减少45%；由于呼吸道无气管导管刺激和污染，术后肺部并发症亦较全麻少。 缺点：由于老年人的心肺贮备机能低下，硬膜外腔注药后平面易宽，发生重度低血压及心动过缓的病例较高，故应掌握适应证。 （三）蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 由于老年人心血管调节机能差，阻滞平面难以