公立医院改革医保培训材料20160505.docVIP

公立医院改革培训教材 一、执行范围 1、实行公立医院改革的医疗机构（以下简称“公立医院”）。中心系统将为“公立医院”加注标识。 2、全市15家糖尿病鉴定中心的医疗服务价格暂不调整；二级医院下属的社区卫生服务中心（站）的医疗服务价格暂不调整。 二、医疗收费项目执行标准 药品、诊疗项目和服务设施标准等医疗收费项目的支付范围和支付标准按照相关文件执行。待相关政策出台后，向医疗机构下发“三目”对照文档。 三、建立医保结算目录库 （一） 为使价格改革有序顺利执行，社保端系统对“公立医院”的医疗收费项目实行目录库管理。每一家“公立医院”为参保人员使用全部医疗收费项目（全公费类和全自费类项目除外），均需提前上传至社保中心端系统，经分中心初审、复核后, 纳入该“公立医院”结算目录库。不在结算目录库中的收费项目将不能上传联网结算。（上述流程简称“备案”） 项目格式和内容将在接口标准的讲解中介绍。 （二）“公立医院”的医疗收费项目在发生增、减或价格调整是，均需按照上述流程，对调整的项目重新申报备案。对于已纳入结算目录库的收费项目，在信息调整申报前，应先将该收费项目在备案结算库的原有效时间进行中止，再次备案申报时，该收费项目的开始时间应在原项目的中止时间之后。 “公立医院”应按照市人力社保部门调整“三目”的要求，及时做好本医院结算目录库收费项目的信息调整工作。未及时调整的收费项目，将不能上传结算。 （三）备案审核规则。为提高备案审核效率，做到即备即审，在中心端系统设立以下审核规则，符合审核规则的收费项目，即时纳入该“公立医院”结算目录库。（1）备案的收费项目编码与系统“三目”相同，且价格不高于药品异名库、诊疗项目和服务设施标准中该项目在“公立医院”的最高支付价；（2）“三目”中设定了项目编码的中药饮片，备案的收费项目编码与系统“三目”相同；（3）以下项目不需申报纳入结算目录库：全自费和全公费类的项目，如，已在社保中心备案，使用“药品费全公费”的医院制剂；使用“中药饮片全公费”的中药饮片；使用“累计增付的医用材料”的材料费；使用“全自费”类的收费项目； 不符合上述规则的收费项目，将由分中心进行人工的初审、复核。经初审或复核后，不符合相关规定的收费项目将不予纳入结算目录库。 （四）收费项目纳入结算目录库情况查询。“公立医院”申报收费项目备案后，可以在本院的医院管理系统（HIS）查询到项目备案的进展情况。如有疑问，可向相应的分中心咨询。 （五）在申报城职医保、城乡医保、生育保险三个险种的收费项目备案时，所申报的项目应对应于该险种（特别是生育保险）使用的项目。 四、费用结算。 医院实际收费价格（如药品价格）高于医保支付标准或备案价格时，医院端系统要对高出的价格部分进行分割，计入个人支付金额（自费）项目，即（实际单价*数量=发生金额）—（备案单价*数量=备案发生金额）=个人支付金额项目。费用分割由“公立医院”HIS完成。 五、垫付医疗费联网结算 （一）参保人员在“公立医院”发生的门诊、门特、住院医疗费结算方式不变，各类人员的报销比例不变。 （二）自“公立医院”医改实施之日起，“公立医院”发生的门诊、门特、住院垫付医疗费全市各分中心不再受理，相关医疗费均采用补刷卡的方式，由医院为参保患者联网结算。 （三）门诊、门特全额垫付费用 （1）有医保待遇，有卡未刷卡的。采用延迟上传的方式【有接口标准】将参保人员垫付的医疗费刷卡结算。医院上传时，应同时录入垫付费用的发生时间，以为参保人员记录台账。 （2）有医保待遇，未制卡。医院上传参保人员的基本信息，经过分中心两级审核后，按照上述（1）的方式联网结算。 （四）住院全额垫付费用 由医院开具延迟住院资格确认书，经分中心、结算中心审批（资格确认书和费用明细审批）后，补传全额垫付费用明细和出院结算信息，审核结算。 （五）住院前7日的急诊留观医疗费，仍按现行的方式处理。城职参保患者垫付的急诊留观医疗费，在医院联网补刷卡后，参保患者到所属分中心调整支付；城职参保患者联网结算的急诊留观医疗费，参保患者到所属分中心调整支付；城居参保患者垫付的急诊留观医疗费，由参保人员到街镇劳服中心录入垫付报销；城居参保患者联网结算的急诊留观医疗费，由分中心调整支付。 （六）住院期间的门诊、门特垫付费用。参保患者可在住院期间或出院后，到分中心办理登记手续，再回到医院联网补刷卡。 六、城乡居民在二级医院门（急）诊医疗费报销经办流程 自2015年12月1日，滨海新区、蓟县、静海和宁河的城乡居民医保参保人员，在本区实行公立改革的二级医院享受门（急）诊就医报销待遇。经办工作主要涉及参保人员对医疗机构的选择和变更。 （一）办理机构。二级医院、参保地所属乡镇（街道）劳服中心、居民医保服务中心、社保分中心。 （二）所需材料。社